Лікування захворювань шийки матки в Ужгороді

Пацієнтки часто приходять із записом «ерозія шийки матки» в довідці, хоча за ним можуть стояти дуже різні знахідки. Стандарт медичної допомоги «Скринінг раку шийки матки. Ведення пацієнток з аномальними результатами скринінгу та передраковими станами шийки матки», затверджений наказом МОЗ України від 18.06.2024 № 1057, спирається на міжнародну кольпоскопічну термінологію IFCPC 2011. У ній ці картини розкладено по різних групах:

• норма — ектопія (ектропіон), наботові кісти, відкриті крипти;
• неспецифічні ознаки — лейкоплакія та ерозія у вузькому значенні слова;
• інші картини — запалення, поліп, кондилома, ендометріоз, наслідки попереднього лікування;
• аномальні зміни 1 і 2 ступеня — ділянки, що біліють після нанесення оцтової кислоти, мозаїка, пунктація.

З ацетобілих ділянок, за Стандартом, під час кольпоскопії беруть прицільну біопсію. Тож корисне питання до лікаря звучить не «чи припікати ерозію», а «що саме ви побачили і чи потрібна біопсія». Від відповіді залежить, чи знадобиться лікування ерозії шийки матки взагалі.

Ектопія — ділянка, де ніжні залозисті клітини з каналу шийки виходять на її зовнішню поверхню. Кембриджська університетська лікарня CUH (NHS) пов’язує цей стан з естрогеном, тому його часто бачать у молодих жінок, у вагітних, а також у тих, хто приймає комбіновані таблетки-контрацептиви. За CUH, ектропіон не пов’язаний із розвитком раку шийки матки, здебільшого не створює проблем і може зникнути сам, хоча скільки на це піде часу, передбачити не можна.

Лікування CUH пропонує тоді, коли симптоми турбують: рясніші виділення, кровомазання після сексу чи між менструаціями. Перед цим виключають інфекцію, запалення й зміни клітин. Іноді допомагає заміна комбінованих контрацептивів на інший метод, яку обговорюють із лікарем. Саму ділянку в CUH припікають діатермією або нітратом срібла, і CUH попереджає, що в меншості жінок симптоми після цього не зменшуються.

Додаток 1 до Стандарту № 1057 перелічує чинники ризику раку шийки матки. Більшість із них пов’язані з вірусом папіломи людини (ВПЛ), яким інфікуються переважно статевим шляхом:

• ранній початок статевого життя: порівняно з першим статевим актом у 21 рік і пізніше ризик у 1,5 раза вищий для тих, хто почав у 18–20 років, і вдвічі вищий для тих, хто почав до 18;
• кілька статевих партнерів або партнер із високим ризиком;
• перенесені інфекції, що передаються статевим шляхом;
• імуносупресія, зокрема ВІЛ-інфекція;
• інтраепітеліальна неоплазія або рак вульви чи піхви в минулому.

Серед чинників, не пов’язаних із ВПЛ, Стандарт називає тютюнопаління, спадковість, низький соціально-економічний статус і прийом комбінованих гормональних контрацептивів 5 років і довше у ВПЛ-позитивних жінок. Наявність чинника не означає хворобу; про графік обстежень з урахуванням ваших чинників ризику порадьтеся з гінекологом.

Як правило, рішення про лікування ухвалюють за гістологічним висновком, а не за тим, як шийка виглядає в дзеркалах. Лікувати без біопсії Стандарт дозволяє лише невагітним від 25 років за особливих обставин і за інформованою згодою. Мета, за Стандартом № 1057, — запобігти інвазивному раку, зруйнувавши або висікши передракову ділянку. Як результат біопсії шийки матки пов’язаний із тактикою:

Після оцінки індивідуального ризику Стандарт допускає й інші кроки: повторне обстеження через 1, 3 чи 5 років або повернення до звичайного скринінгу. Якщо CIN 3 не вдається виключити, жінку ведуть так, ніби цей діагноз підтверджено.

Назви методів (кріодеструкція, лазер, радіохвилі) самі по собі мало кажуть про суть лікування. Для Стандарту № 1057 головне інше: тканину або висікають і досліджують, або руйнують на місці. При ураженнях високого ступеня перевага висічення в тому, що лабораторія може знайти тяжчі зміни, ніж показала біопсія, і оцінити краї видаленої ділянки. Від стану країв залежить ризик, що CIN 2+ збережеться чи повернеться.

Руйнування при ураженнях високого ступеня має суттєві обмеження. Стандарт протипоказує абляцію, зокрема, якщо зміни заходять у цервікальний канал, займають понад три чверті зовнішньої поверхні шийки або виходять за межі кріонаконечника (насадки, якою заморожують тканину під час кріотерапії), у зразку з цервікального каналу знайшли CIN 2+ чи CIN, яку неможливо оцінити, якщо перехідну зону чи верхню межу ураження не видно повністю, CIN 2+ уже лікували раніше, біопсія була неадекватною або є підозра на рак. Для великих уражень або таких, що поширюються на піхву, абляцію можна розглядати за умови, що всі інші критерії для неї виконані, але й тоді Стандарт віддає перевагу ексцизійним методам.

Якщо плануєте дитину, скажіть про це лікарю до будь-якого втручання. Стандарт № 1057 відносить занепокоєння жінки щодо майбутньої вагітності до особливих обставин, які впливають на рішення лікувати CIN 2+. Обережність пояснюють тим, що після висічення чи руйнування тканини шийки можливі ускладнення наступної вагітності, зокрема передчасні пологи.

Якщо зміни виявили вже під час вагітності, обстеження не скасовують. Прицільну біопсію під контролем кольпоскопії Стандарт вважає для вагітних безпечною, а вишкрібання цервікального каналу протипоказує. При цитологічному HSIL у вагітної кольпоскопія обов’язкова, а біопсію беруть лише за ознак вираженого ураження чи підозри на інвазивний рак. Лікувати вагітну без попередньої біопсії Стандарт вважає неприйнятним.

Після лікування HSIL спостереження не обмежується одним візитом. За Стандартом № 1057, після першого контрольного тестування ВПЛ-тести повторюють щороку, доки не буде трьох негативних поспіль. Далі огляди проходять раз на 3 роки щонайменше 25 років, і вік понад 65 не привід їх припиняти.

Раніше не щепленим жінкам 27–45 років, яких лікують з приводу CIN 2+, Стандарт серед бажаних критеріїв рекомендує вакцинацію проти ВПЛ після лікування. Докладніше — на сторінці вакцинація від ВПЛ.

Від інфікування ВПЛ до інвазивного раку минає тривала доклінічна фаза, і саме на ній Стандарт № 1057 будує скринінг. За обов’язковими критеріями жінкам 21–65 років за їхньою інформованою згодою може проводитися цитологія раз на 3 роки або, з 35 до 65 років, первинний тест на ВПЛ із генотипуванням раз на 10 років. Серед бажаних критеріїв — тест на ВПЛ за можливості раз на 5 років починаючи з 25 років і поєднання тесту на ВПЛ із цитологією раз на 5 років для 25–65-річних. Жінкам 21–24 років Стандарт передбачає тільки цитологічний скринінг, наприклад рідинну цитологію (ПАП-тест).

Окремо Стандарт радить щорічні гінекологічні огляди від початку статевого життя, щоб вчасно помітити іншу гінекологічну патологію. Якщо ж є скарги, чергового скринінгу не чекають: жінки із симптомами захворювання шийки матки під рутинний скринінг не підпадають.

Британська NHS радить звернутися до лікаря, якщо після кольпоскопії чи лікування з’явилися:

• кровотеча, рясніша, ніж буває під час рясних місячних;
• виділення з піхви з неприємним запахом;
• біль у животі, який не вщухає після знеболювального або знову повертається.

Значна зовнішня кровотеча, ознаки внутрішньої кровотечі чи гострий біль у черевній порожнині чи/та поперековому відділі — привід одразу телефонувати 103 (наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11).

Маршрут починається з консультації гінеколога. Прийом ведуть акушери-гінекологи, частина з них — фахівці УЗД і самі виконують ультразвукове дослідження. Консультацію, УЗД органів малого таза й кольпоскопію можна пройти в медичній мережі ЕКСПЕРТ в Ужгороді, а в прайсі є також біопсія шийки матки, радіохвильова конізація та огляд онкогінеколога.

Записатися можна за телефоном або через форму на сторінці. Вартість консультації, обстежень і лікування, а також адресу та години прийому лікаря уточніть в адміністратора під час запису. Перелік послуг відділення — на сторінці ціни на послуги гінекології.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Діагноз і тактику лікування визначає гінеколог після огляду та обстеження.