Лікування бактеріального вагінозу в Ужгороді

Неприємний запах і зміна виділень ще не означають діагнозу. Стандарт медичної допомоги МОЗ України «Аномальні вагінальні виділення» (наказ № 2264 від 15.12.2022) пояснює: симптоми бактеріального вагінозу, молочниці, трихомоніазу та аеробного вагініту недостатньо специфічні, причин може бути кілька одночасно, а ще треба виключити цервіцит і запальні захворювання органів малого таза. Тому діагностика має бути клініко-лабораторною: лікар зіставляє скарги, огляд і результат мазка.

Лікування без аналізу, «на око», стандарт називає вкрай небажаним і допускає лише тоді, коли доступ до обстеження значно обмежений. Симптоматичне лікування протимікробними засобами широкого спектра призводить до поширення стійких до антибіотиків мікроорганізмів. Саме тому лікування бактеріального вагінозу в Ужгороді у гінеколога починається з мазка, а не з рецепта.

За визначенням стандарту № 2264, вагіноз — це дисбактеріоз: надмірно розмножуються переважно анаеробні мікроорганізми, зокрема гарднерела (Gardnerella vaginalis), превотела, атопобіум, мобілункус. Вони витісняють лактобацили, і середовище стає менш кислим: pH виділень перевищує 4,5. Ознак запалення слизової при цьому, за стандартом, немає, і це одна з відмінностей від вагінітів.

Чому рівновага порушується, досі точно не з’ясовано (настанова ДЕЦ «Аномальні вагінальні виділення», 2022). Тому замість однієї «причини» лікар шукає чинники, які роблять вагіноз імовірнішим.

Додаток 1 до стандарту МОЗ № 2264 називає такі чинники ризику бактеріального вагінозу:

• велика кількість або часта зміна статевих партнерів;
• сексуальні стосунки жінки з жінкою;
• статеві контакти переважно без презерватива;
• спринцювання вдома, надмірне захоплення засобами для інтимного догляду, щоденні прокладки та одяг, що обмежує доступ повітря до промежини;
• внутрішньоматкова спіраль з міддю;
• виявлені в крові антитіла до вірусу генітального герпесу;
• нещодавнє тривале лікування антибіотиками;
• ожиріння;
• хронічні аномальні маткові кровотечі.

Частину з цього можна змінити. За даними настанови ДЕЦ 2022, при постійному користуванні презервативами захворюваність на вагіноз удвічі нижча. Спринцювання й куріння настанова теж пов’язує з вагінозом, проте даних, що відмова від них зменшує частоту повернень, у ній немає.

Схожі скарги дають кілька станів, тому їх розрізняють за сукупністю ознак. Таблиця складена за додатками 3 і 5 до стандарту № 2264; при змішаних формах ознаки можуть поєднуватися або стиратися.

Про інші причини виділень — на сторінках лікування молочниці та лікування вагініту.

Основним методом стандарт № 2264 (додаток 4) називає мікроскопію мазка вагінальних виділень, забарвленого за Грамом, з оцінкою за критеріями Ньюджента (Nugent) або Хей-Айсона (Hay-Ison). Під мікроскопом оцінюють, скільки лишилося лактобацил, чи є «ключові клітини», які стандарт вважає специфічною ознакою вагінозу, і чи немає ознак інших причин виділень. Крім того, стандарт описує:

• pH виділень — швидкий доступний метод: показник понад 4,5 вказує на високу ймовірність вагінозу, аеробного вагініту чи трихомоніазу;
• молекулярні тести (ПЛР та інші методи ампліфікації) — додатковий метод, що оцінює співвідношення лактобацил і флори, пов’язаної з вагінозом;
• посів на умовно-патогенну флору — за стандартом, не є методом діагностики вагінозу.

Діагноз «бактеріальний вагіноз» стандарт допускає за умови, що виключено трихомоніаз та інші ІПСШ. Коли вагіноз підтверджено, показане обстеження на хламідіоз, гонорею, трихомоніаз (якщо його не робили одразу), ВІЛ і сифіліс. Детальніше — на сторінках гінекологічні аналізи та лікування ЗПСШ у жінок.

Для лікування вагінозу стандарт № 2264 передбачає курс антибактеріального засобу: місцево, у вигляді гелю чи крему для піхви, або в таблетках. За висновком IUSTI/ВООЗ у настанові ДЕЦ 2022, обидва шляхи мають порівнянну ефективність, хоча американська CDC у тій самій настанові зазначає, що прямих порівнянь немає. Форму обирають з огляду на обставини й побажання жінки. Переносимість відрізняється: у таблетованої форми основного засобу настанова відзначає більше побічних ефектів, ніж в інших варіантів.

Одноразовий прийом, за настановою, діє гірше, ніж повний курс. Препарат, дозу й тривалість визначає гінеколог. Не призначайте собі антибіотик самостійно: лише лікар може визначити необхідність, доцільність і тип антибіотика (ЦГЗ, «Призначати антибіотики — справа лікаря», 18.11.2024).

У комплексному лікуванні стандарт вважає можливим застосування місцевих комбінованих протимікробних та антисептичних засобів, а також пробіотиків. Водночас міжнародні настанови, на яких ґрунтується документ ДЕЦ (IUSTI/ВООЗ 2018, CDC 2021), вважають доказів щодо пробіотиків недостатньо. Тож чи потрібні вони саме вам, вирішує лікар.

Рецидиви часті. У дослідженні, на яке посилається настанова ДЕЦ 2022, після курсу таблеток вагіноз повернувся майже в чверті жінок (23 %) уже через місяць і більш ніж у половини (58 %) — через рік. Після першого рецидиву, за американською CDC (у складі настанови ДЕЦ 2022), прийнятно як повторити той самий режим, так і перейти на інший. Для жінок із багатьма рецидивами CDC описує тривале підтримувальне лікування вагінальним гелем; воно зменшує кількість повернень лише на час застосування, а після зупинки рецидиви відновлюються.

Тому при повторних епізодах важливо разом із лікарем переглянути чинники ризику зі списку вище: від засобів інтимної гігієни до типу контрацепції.

Для вагітних стандарт № 2264 (додаток 6) передбачає лікування за наявності симптомів вагінальною формою препарату. Настанова ДЕЦ 2022 пояснює, навіщо лікувати: вагіноз із симптомами пов’язують із передчасним розривом плодових оболонок, передчасними пологами та післяпологовим ендометритом (за CDC 2021). Деяких засобів під час вагітності, за настановою, слід уникати, тому препарат добирає лікар з урахуванням терміну.

Обстежувати на вагіноз усіх вагітних без скарг настанова не рекомендує. Якщо ж лікування призначали, щоб знизити ризик передчасних пологів, повторну діагностику, за IUSTI/ВООЗ, проводять через місяць. Під час годування груддю лікування можливе, але скажіть лікарю, що годуєте: від цього залежить вибір засобу.

В Ужгороді прийом ведуть акушери-гінекологи; частина з них — фахівці УЗД і самі виконують ультразвукове дослідження. На прийомі лікар проводить огляд і бере мазки, за потреби призначає додаткові дослідження, а препарат підбирає для місцевого або системного застосування. Якщо вагіноз повертається часто, схему складають з урахуванням супутніх чинників. Консультацію гінеколога, УЗД органів малого таза й кольпоскопію можна пройти в медичній мережі ЕКСПЕРТ в Ужгороді.

Записатися на консультацію гінеколога можна за телефоном або через форму на сторінці. Вартість прийому й досліджень уточніть в адміністратора під час запису; там само уточніть адресу й години прийому лікаря. Якщо стан раптово погіршився і ви сумніваєтеся, чи це невідкладний випадок, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (наказ МОЗ № 583, п. 11).

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Що саме спричинило виділення і як їх лікувати, гінеколог визначає після огляду та аналізу мазка.