Лікування молочниці (кандидозу піхви) в Ужгороді

Свербіж і білі виділення змушують багатьох одразу йти в аптеку. Проте в Україні підхід до лікування молочниці описують Стандарти медичної допомоги «Аномальні вагінальні виділення» (наказ МОЗ № 2264 від 15.12.2022). Цей документ розглядає кандидоз піхви як одну з кількох частих причин незвичних виділень, поряд із бактеріальним вагінозом, аеробним вагінітом і трихомоніазом. Скарги при них схожі, а ліки різні.

Тому стандарт передбачає для кожної жінки з такими скаргами клініко-лабораторне обстеження: з’ясувати причину і перевірити, чи немає супутньої хламідійної або гонококової інфекції. Лікування без обстеження він називає вкрай небажаним і допускає лише тоді, коли доступ до аналізів значно обмежений. Пояснення там теж є: симптоматичне лікування антибактеріальними та протимікробними засобами широкого спектра призводить до поширення стійких мікроорганізмів.

Британська NHS допускає аптечний протигрибковий засіб, якщо молочницю вже колись діагностували, але й вона радить не застосовувати його частіше ніж двічі за 6 місяців без розмови з фармацевтом чи лікарем. Український стандарт, як сказано вище, обережніший.

Складові обстеження розписано в додатку до стандарту № 2264. Лікар уточнює, за яких умов з’явилися скарги, чи пов’язані вони з фазою циклу або статевим життям, чим ви вже лікувалися, зокрема без ліків. Важливі хронічні хвороби й алергії, препарати постійного прийому (наприклад, глюкокортикоїди чи імуносупресанти), нещодавні антибіотики, а також звички гігієни: спринцювання, надмірне використання очищувальних засобів.

На огляді лікар дивиться на шкіру вульви й промежини (почервоніння, набряк, розчухи), стінки піхви та шийку матки, оцінює характер виділень і їхнє джерело. Діагноз, за стандартом, ґрунтується на розпитуванні, симптомах, огляді, кислотності (pH) вмісту піхви та мікроскопії виділень. За настановою МОЗ «Аномальні вагінальні виділення» (2022), нормальний pH свідчить на користь кандидозу, а підвищений понад 4,5 вказує радше на бактеріальний вагіноз або трихомоніаз.

У мазку шукають клітини гриба та його нитки (псевдогіфи). Знахідка гриба сама по собі ще не діагноз: та сама настанова наводить дані, що понад 60 % здорових жінок до менопаузи є носійками Candida без жодних скарг. Тож мазок оцінюють разом із симптомами, а жінкам без скарг аналіз на кандиду стандарт не вважає потрібним. Британська настанова BASHH, наведена в настанові МОЗ 2022, додає: гриб без нейтрофілів (клітин запалення) у мазку ймовірно означає колонізацію, а не інфекцію.

Від цього залежить обсяг обстеження. Гострий кандидоз стандарт № 2264 визначає як перший епізод вульвовагініту, коли Candida виявлено мікроскопією та/або культуральним мікологічним дослідженням (посівом). Рецидивною молочницю називають, якщо за рік було щонайменше чотири епізоди, з них мінімум два підтверджено мікроскопією, а хоча б один — посівом.

Посів — це коли зразок виділень висівають на середовище, де гриб може вирости й показати, який це вид. При гострому епізоді BASHH не вважає посів економічно доцільним доповненням до мікроскопії, бо він не відрізняє носійство від інфекції. Стандарт передбачає посів для визначення чутливості до протигрибкових засобів, коли підозрюють не Candida albicans, а інший вид гриба. Які дослідження потрібні саме вам, лікар скаже після огляду; про аналізи — на сторінці гінекологічні аналізи.

Стандарт № 2264 передбачає для кандидозу протигрибкові засоби з групи похідних імідазолу: для прийому всередину або для введення в піхву. Схему лікар обирає з урахуванням перебігу хвороби, вагітності чи годування груддю. Для неускладненої молочниці, за настановою МОЗ 2022, стандартні одноразові дози загалом так само ефективні, як тривалі курси.

Довше лікування потрібне в інших випадках. У жінок із цукровим діабетом, за настановою МОЗ 2022, частіше трапляються інші види Candida, ніж albicans, а лікування таких видів довше; якщо ж збудник C. albicans, відповідь на одноразову дозу така сама, як у жінок без діабету. При рецидивній формі стандарт передбачає початковий курс, а після нього тривалу підтримувальну терапію препаратами тієї ж групи; настанова МОЗ 2022 говорить про підтримувальну терапію впродовж не менше 6 місяців. Якщо ж гриб стійкий до азолів, настанова вказує, що потрібні довші курси засобами з іншої групи.

Коли особливо дошкуляє свербіж зовні, лікар може додати засіб для шкіри вульви. Настанова МОЗ 2022 згадує обмежені дані про додаткову користь такого місцевого лікування, а також позитивний ефект пом’якшувальних засобів (емолієнтів).

Критерієм вилікування кандидозу стандарт № 2264 вважає відсутність симптомів. Рутинної лабораторної перевірки після курсу він не рекомендує; настанова МОЗ 2022 закликає прийти на контрольний візит тих жінок, у кого симптоми тримаються або повертаються. Британська NHS очікує, що молочниця мине протягом 7–14 днів від початку лікування.

Якщо цього не сталося, зверніться до гінеколога: NHS радить показатися лікарю, коли лікування не допомогло. За настановою МОЗ 2022, погана або часткова відповідь на терапію може бути пов’язана з іншим видом Candida чи стійкістю до азолів, тоді рекомендують визначити чутливість до різних препаратів. А якщо після лікування посів уже негативний, а скарги лишаються, лікар розглядає інші діагнози зі схожими проявами: дерматит чи екзему вульви, склерозуючий лишай, вульводинію, цитолітичний вагіноз.

У додатку до стандарту № 2264 серед чинників ризику кандидозу названо вагітність, нещодавнє тривале використання антибіотиків, комбіновані гормональні контрацептиви, погано контрольований цукровий діабет та імунодефіцитні стани. Сюди ж стандарт відносить спринцювання вдома, зловживання засобами для інтимного догляду, щоденні прокладки й одяг, що обмежує доступ повітря до промежини.

Втім, для багатьох жінок визначити чинник ризику так і не вдається (настанова МОЗ 2022). Повторні епізоди вона пов’язує з чинниками організму самої жінки, а збудником здебільшого лишається Candida albicans. Тому при рецидивах лікар з’ясовує, чи не буває у вас інших грибкових уражень, наприклад шкіри, нігтів чи ротоглотки. У поодиноких випадках розпитування вказує на проблему з імунітетом, і тоді потрібна консультація імунолога.

Щодо контрацепції BASHH обережна: жінки з рецидивами можуть спробувати інший метод, але докази зв’язку контрацептивів із молочницею слабкі й суперечливі. Якщо постає питання про видалення внутрішньоматкової спіралі, настанова радить зважити ризик і користь та мати ефективну альтернативу; для деяких жінок краще зберегти спіраль і контролювати симптоми. Менопаузальна гормональна терапія асоціюється з вищим ризиком кандидозу, і жінкам з рецидивами на такій терапії про це варто знати.

За BASHH (у складі настанови МОЗ 2022), безсимптомне носійство Candida під час вагітності поширене (30–40 %), а кандидоз із симптомами в цей період трапляється часто. Для вагітних стандарт № 2264 передбачає лише протигрибкові засоби групи азолів для місцевого застосування. Таблеток усередину, за BASHH, необхідно уникати під час вагітності та тоді, коли вагітність можлива.

Жінкам, які годують груддю, BASHH радить насамперед місцеві засоби групи імідазолів: вони безпечні й так само ефективні, як таблетки всередину. Чи доречний препарат усередину під час годування, вирішує лікар; скажіть йому, що годуєте груддю. Буває, що протигрибкову таблетку жінка прийняла ще до того, як дізналася про вагітність: не робіть висновків самі, скажіть про це лікарю, який веде вагітність.

У медичній мережі ЕКСПЕРТ в Ужгороді прийом ведуть акушери-гінекологи. Лікар оглядає вас, призначає аналізи для підтвердження діагнозу, а потім добирає місцеве чи системне протигрибкове лікування і пояснює, що могло спровокувати молочницю. Якщо гінеколог вирішить, що потрібне УЗД органів малого таза чи кольпоскопія, їх також можна пройти в медичній мережі ЕКСПЕРТ в Ужгороді.

Буває, що за скаргами ховається інший стан: про нього — на сторінках лікування бактеріального вагінозу, лікування вагініту та лікування ЗПСШ у жінок. Записатися на консультацію гінеколога можна за телефоном або через форму на сторінці; вартість, адресу та години прийому лікаря уточніть в адміністратора під час запису.

Одразу телефонуйте 103 при гострому болю в черевній порожнині чи/та поперековому відділі, значній зовнішній кровотечі, ознаках внутрішньої кровотечі (різке падіння артеріального тиску, наростання частоти пульсу, різка загальна слабкість та блідість шкіри тощо), порушенні перебігу вагітності (передчасні пологи, кровотеча, інше), непритомності або порушенні притомності та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11).

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Препарат, форму й тривалість лікування визначає гінеколог після огляду та аналізів.