Слінгові операції при нетриманні сечі в Ужгороді

Слінгові операції при нетриманні сечі лікують стресове нетримання; при імперативному вони не допомагають, а при змішаному результати зазвичай гірші. Настанова «Нетримання сечі у жінок» (EBM Guidelines, Duodecim, 2017), розміщена на порталі настанов МОЗ України, описує чотири різні ситуації:

• стресове — сеча виходить мимоволі під час навантаження чи напруження, наприклад коли жінка кашляє або чхає;
• імперативне (ургентне) — спершу виникає раптовий позив, а сеча витікає під час нього чи відразу після;
• змішане — поєднання двох попередніх;
• нетримання від переповнення — коли міхур не спорожнюється до кінця або сеча затримується.

Стресове нетримання ця настанова пояснює слабкістю структур, що утримують сечівник, або недостатністю сфінктера. Американська ACOG додає, що м’язи, які підтримують міхур і сечівник, можуть слабшати після вагітності, пологів і з віком. За даними настанови на порталі МОЗ, понад половина пацієнток приховують цю проблему. Британська NHS просить не соромитися: нетримання сечі трапляється часто.

Тип нетримання британська настанова NICE NG123 радить визначити вже під час першої оцінки. Для цього NICE і настанова на порталі МОЗ називають такі кроки:

• розпитування: коли й як часто підтікає сеча, чи потрібні прокладки (настанова на порталі МОЗ);
• щоденник сечового міхура щонайменше за 3 дні, до яких входять і робочі, і вихідні (NICE);
• гінекологічний огляд із кашльовою пробою, пальцевою оцінкою м’язів тазового дна та пошуком опущення органів (настанова на порталі МОЗ);
• аналіз сечі тест-смужкою для кожної жінки з нетриманням (NICE);
• вимірювання залишкової сечі, якщо є ознаки утрудненого спорожнення або повторні інфекції сечових шляхів; NICE віддає перевагу ультразвуковому скануванню міхура перед катетером.

А от тест із прокладками, цистоскопію (огляд міхура зсередини камерою), рентген, КТ і МРТ NICE для звичайної оцінки не радить; ультразвук — лише для залишкової сечі.

Серед показань для направлення до вузького спеціаліста настанова на порталі МОЗ називає, зокрема, кров у сечі, залишок сечі понад 300 мл і тяжке стресове нетримання або таке, що не минає після фізіотерапії.

Тренування м’язів тазового дна, як зазначає настанова на порталі МОЗ, дає результат при всіх типах нетримання. Дієвими вона вважає регулярні заняття під наглядом упродовж 2–6 місяців. Якщо за 2 місяці контрольованих занять результат незадовільний, вона радить скерувати жінку до фізіотерапевта для тренувань із біологічним зворотним зв’язком (прилад показує, чи правильно скорочуються м’язи).

Британська NICE як перший крок пропонує програму під наглядом тривалістю щонайменше 3 місяці. Якщо жінка не може активно скоротити ці м’язи, NICE радить розглянути електростимуляцію та/або біологічний зворотний зв’язок.

Прокладки й спеціальна білизна, за NICE, нетримання не лікують: їх радять, щоб легше було впоратися, поки триває обстеження чи лікування.

Коли лікування без операції не допомогло, NICE радить дати жінці вибір: кольпосуспензія, відкрита або лапароскопічна; слінг з аутологічної тканини, тобто зі смужки фасції, що вкриває прямий м’яз живота; позадулобковий сітчастий слінг під середню частину сечівника. Американська ACOG описує ці методи так:

• Середньоуретральний слінг. Вузьку стрічку із синтетичної сітки розміщують під сечівником, і вона, як гамак, підтримує сечівник і шийку міхура. ACOG називає цю операцію найпоширенішою при стресовому нетриманні.
• Традиційний слінг. Смужку власної тканини беруть із нижньої частини живота або стегна, проводять під сечівником і фіксують швами через розріз на животі. До нього, за ACOG, часто вдаються після ускладнень синтетичного слінгу або при відомій реакції на сітку.
• Кольпосуспензія. Кілька швів обабіч сечівника утримують шийку міхура на місці; найпоширеніший варіант ACOG називає операцією Берча. Її виконують через розріз на животі або лапароскопічно.
• Ін’єкції. Синтетичний матеріал вводять тонкою голкою в тканини навколо сечівника, без розрізів. За ACOG, може знадобитися дві-три ін’єкції чи більше, і вони здатні полегшити симптоми, хоча зазвичай не усувають нетримання повністю. NICE радить розглядати їх, якщо інші операції жінці не підходять або для неї неприйнятні.

Позиції настанов щодо синтетичних стрічок не збігаються.

• Британська NICE NG123 (2019). Для всіх рекомендованих операцій, зокрема з сіткою, є докази користі, але даних про віддалені побічні ефекти мало, а справжня частота довготривалих ускладнень невідома. Жінку мають попередити, що сітчастий слінг — постійний імплант і повністю видалити його може не вдатися. NICE віддає перевагу позадулобковому доступу, а трансобтураторний пропонує лише за особливих обставин, як-от попередніх операцій у малому тазі.
• Американська ACOG. Ризик, що сітка прорізається крізь тканини піхви, вона оцінює як невеликий — менше 5 %. Таке ускладнення може спричинити тривалий біль, інфекції, біль під час статевого акту і потребувати ще однієї операції.
• Настанова на порталі МОЗ (Duodecim, 2017, тобто раніша за NICE) називає малоінвазивний субуретральний слінг ефективним методом, якщо консервативне лікування не допомогло. Вона описує обидва доступи: позадулобковий (TVT) і трансобтураторний (TOT, TVT-O), за якого стрічку проводять від піхви до верхньої частини стегна.

За британською NHS, серйозні ускладнення після сітчастих операцій мали небагато жінок, а багато хто обійшовся без проблем. Якщо вам встановлюють позадулобковий сітчастий слінг, NICE радить отримати письмові дані про імплант: назву, виробника, дату встановлення та контакти хірурга.

Тривалість відновлення, за ACOG, залежить від доступу: після операції через розріз на животі воно довше, після лапароскопічної чи вагінальної — коротше.

Деяким жінкам спершу важко помочитися або сеча йде повільніше, ніж до операції. Тоді, за ACOG, може знадобитися кілька разів на день спорожнювати міхур катетером: жінку можуть виписати з катетером або навчити ставити його вдома. Зрідка, якщо самостійне сечовипускання не відновлюється, шви чи слінг доводиться коригувати або видаляти. Нові скарги після операції із сіткою, зокрема біль у тазі чи паху або біль під час статевого акту, NICE радить перевіряти на зв’язок із сіткою; з такими скаргами зверніться до лікаря.

За ACOG, операція зменшує симптоми стресового нетримання в більшості жінок, але серед ризиків будь-якого такого втручання є збережене або нове нетримання. Настанова на порталі МОЗ вважає прогноз сприятливим і наводить такі дані: через 11 років після операції з TVT-стрічкою за об’єктивною оцінкою вилікуваними були 84–90 % жінок, а за власною оцінкою пацієнток — 77 %.

Якщо операція не допомогла, NICE радить порадитися з командою фахівців зі складних порушень тазового дна. Якщо жінка не хоче оперуватися вдруге, їй пояснюють, як дати раду симптомам, а направлення вона може попросити пізніше.

Американська ACOG радить зв’язатися з лікарем, який вас оперував, якщо після операції:

• з’явилося блювання;
• рани почервоніли або з них щось виділяється;
• з’явилися незвичні виділення з піхви;
• не вдається помочитися або здається, що в міхурі лишається сеча;
• пече під час сечовипускання чи в сечі видно кров.

Гарячка або озноб, за ACOG, — привід зв’язатися з лікарем без зволікань. Одразу телефонуйте 103 при гострому болю в черевній порожнині чи/та поперековому відділі, значній зовнішній кровотечі, ознаках внутрішньої кровотечі (різке падіння артеріального тиску, наростання частоти пульсу, різка загальна слабкість та блідість шкіри тощо), раптовому розладі дихання, раптовому болю в грудній клітці, непритомності або порушенні притомності та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11).

У медичній мережі ЕКСПЕРТ в Ужгороді слінгові операції при стресовому нетриманні сечі проводять у стаціонарі лікарні на вул. Капушанській, 23а, яка працює цілодобово. Скільки залишатися в лікарні після втручання, вирішує лікар. Про лікування опущення органів малого таза — на сторінці лікування пролапсу органів малого таза.

Почати варто з консультації гінеколога. Прийом ведуть акушери-гінекологи; частина з них — фахівці УЗД і самі виконують ультразвукове дослідження, тож консультацію й УЗД органів малого таза, якщо його призначить лікар, можна пройти в медичній мережі ЕКСПЕРТ в Ужгороді. За потреби гінеколог може скерувати до уролога в медичній мережі ЕКСПЕРТ в Ужгороді. Якщо підтікання супроводжують печіння й часті позиви, див. сторінку лікування циститу. Адресу й час прийому лікаря уточніть під час запису.

Записатися можна за телефоном або через форму на сторінці. Вартість консультації, обстежень і операції уточніть в адміністратора під час запису; перелік послуг відділення — на сторінці ціни на послуги гінекології.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Рішення про операцію та її метод ухвалюють разом із хірургом після обстеження.