Защемлена грижа у Львові

Грижа — це випинання вмісту черевної порожнини (найчастіше петлі кишки або сальника) через слабке місце в черевній стінці. Защемлена грижа — стан, коли вміст затискається у вузьких грижових воротах і більше не вправляється. Всесвітнє товариство невідкладної хірургії (WSES, 2017) розрізняє защемлення і странгуляцію: при странгуляції порушується кровопостачання вмісту грижі, що може призвести до некрозу стінки кишки й навіть її перфорації.

Защемитися може пахова, пупкова, епігастральна (грижа білої лінії живота) чи післяопераційна вентральна (інцизійна) грижа. За настановою МОЗ «Грижі у дорослих», високий ризик защемлення має стегнова грижа, яка трапляється рідко і зазвичай у жінок похилого віку.

Міжнародна група HerniaSurge в оновленні 2023 року для гриж у паху пропонує розрізняти три стани: гостро невправима грижа (раніше вправлялася, а з появою нових симптомів перестала), хронічно невправима (давно не вправляється, нових симптомів немає) і странгульована — так її називають лише після підтвердження візуалізацією або під час операції.

Діастаз прямих м’язів живота — не грижа: за настановою Міжнародного товариства ендогерніології (IEHS, 2019), він не несе ризику защемлення чи странгуляції.

За настановою HerniaSurge (2018), у дорослих із грижами в паху ризик защемлення чи странгуляції вищий у жінок, при стегновій грижі (особливо правобічній) і в тих, кого через грижу вже госпіталізували впродовж року перед операцією. Там же наведено: екстрена операція знадобилася приблизно 5 % чоловіків і 17 % жінок із грижами в паху.

Гірші результати лікування защемлення HerniaSurge пов’язує з віком понад 65 років, тривалими симптомами, затримкою госпіталізації, діагностики й операції, защемленням понад 24 години, кишковою непрохідністю, стегновою грижею, жіночою статтю і прийомом антикоагулянтів. Для пупкової грижі британська NHS зазначає, що в дітей ускладнення дуже рідкісні, а в дорослих іноді трапляються.

Настанова МОЗ «Гострий живіт у дорослих» пояснює: біль у животі, що стає постійним, разом з ознаками кишкової непрохідності може вказувати на защемлення, і цей стан потребує невідкладного оперативного втручання. Блювання, за тією ж настановою, може вказувати на непрохідність.

Одразу телефонуйте 103 при гострому болю в черевній порожнині чи/та поперековому відділі, значній зовнішній кровотечі, блюванні кров’ю, кровохарканні, непритомності або порушенні притомності та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11).

Для пупкової грижі британська NHS перелічує ознаки, за яких потрібна швидка: сильний біль у животі, що не минає; нудота, блювання або неможливість утримати їжу; грижа набрякла більше, ніж зазвичай, і шкіра навколо змінила колір; не відходять гази й немає випорожнення. NHS у таких випадках радить викликати швидку і не їхати до лікарні за кермом самому. В Україні телефонуйте 103 — диспетчер вирішить, чи направити бригаду.

Діагноз зазвичай ставлять за оглядом. За HerniaSurge (2018), якщо картина неясна, потрібне УЗД. Настанова МОЗ «Грижі у дорослих» для черевних гриж називає УЗД корисним у незрозумілих випадках, особливо якщо є підозра, що грижа спричиняє біль у животі.

WSES (2017) зазначає, що на странгуляцію кишки можуть вказувати ознаки системної запальної відповіді, дані КТ з контрастом, рівні лактату, креатинфосфокінази (КФК) і D-димеру. HerniaSurge (2023) застерігає: аналізи мають низьку специфічність, тож їх оцінюють лише разом із симптомами. Чи потрібна КТ, вирішує лікар.

Ручне вправлення HerniaSurge (2023) пропонує спробувати при гостро невправимій грижі, якщо немає підозри на ішемію кишки; ознакою, за якої його не роблять, названо червону болючу шкіру над грижею. Після вдалого вправлення радять планову пластику сіткою. Настанова МОЗ «Грижі у дорослих» (для лікаря): якщо вправити не вдалося, пацієнта слід негайно направити на операцію.

WSES (2017) рекомендує оперувати негайно, коли є підозра на странгуляцію кишки (рекомендація 1C). HerniaSurge (2023) рекомендує невідкладну операцію одразу при підозрі на странгуляцію або якщо ручне вправлення не вдалося, тобто впродовж годин.

Доступ обирають за станом пацієнта і досвідом команди. HerniaSurge (2023) пропонує діагностичну лапароскопію, якщо є досвід і ресурси і стан пацієнта це дозволяє; лапароскопічну пластику можна спробувати за наявності досвіду. WSES (2017) допускає лапароскопічний доступ, коли немає странгуляції й підозри на потребу резекції кишки; інакше перевагу віддає відкритому передочеревинному доступу (рекомендація 2C).

Вид знеболення обирає анестезіолог разом із хірургом. Для довідки: за WSES (2017), при екстреній пластиці пахової грижі без гангрени кишки можна використовувати місцеву анестезію (рекомендація 1C).

Рішення залежить від того, наскільки «чисте» операційне поле:

• без странгуляції та резекції кишки (чисте поле) WSES (2017) рекомендує пластику синтетичною сіткою (1A);
• при странгуляції чи резекції кишки без значного потрапляння кишкового вмісту WSES вважає, що синтетичну сітку можна використати, і пов’язує це зі значно нижчим ризиком рецидиву (1A); HerniaSurge (2023) для паху формулює це слабкіше: сітка може використовуватися (слабка рекомендація);
• при некрозі кишки зі значним забрудненням або перитоніті WSES радить стабільним пацієнтам ушивати дефект до 3 см швом, а якщо шов неможливий, може застосовуватися біологічна сітка (2C).

Кокранівський огляд 2023 року (15 рандомізованих досліджень, 1241 учасник) дійшов висновку, що докази щодо сітки при екстреній пластиці паху дуже невизначені й твердих висновків зробити не можна.

WSES (2017) зазначає, що екстрена операція з приводу ускладненої грижі черевної стінки може мати гірші результати й значну частоту післяопераційних ускладнень; найчастіше трапляється ранова інфекція, особливо обтяжлива, якщо встановлено сітку. Серед можливих наслідків защемлення й операції — некроз і перфорація кишки, перитоніт, сепсис, інфекція сітки, рецидив грижі, ускладнення після резекції кишки, а також загальні ускладнення, зокрема тромбоз, пневмонія, серцеві. За даними метааналізу, наведеного в HerniaSurge (2018), летальність після екстреної операції з приводу пахової грижі (без стегнових) становила 4 %, після планової — 0,2 %.

Чи потрібна антибіотикопрофілактика і яка, лікар вирішує за стандартом медичної допомоги «Парентеральна периопераційна антибіотикопрофілактика» (наказ МОЗ № 540 від 23.04.2026). Не призначайте собі антибіотик самостійно: лише лікар може визначити необхідність, доцільність і тип антибіотика (ЦГЗ, «Призначати антибіотики — справа лікаря», 18.11.2024). Британська NICE радить оцінювати в кожного пацієнта ризик венозної тромбоемболії й кровотечі; за потреби лікар призначає профілактику тромбозу.

Тривалість перебування в стаціонарі й відновлення залежить від того, чи видаляли ділянку кишки; універсальних строків настанови не дають, їх визначає хірург. Якщо грижу вправили без операції, пластику виконують планово, її доступи описано на сторінці лапароскопічна пластика пахової грижі.

Британська NHS після пластики пахової грижі радить терміново звертатися по медичну допомогу, якщо з рани виділяється гній або вона болюча, набрякла, гаряча чи червона; підвищилася температура чи морозить; живіт набрякає чи болить дедалі сильніше; з рани рясно кровить; нудота чи блювання тривають понад 24 години після операції; з’явився пульсуючий чи судомний біль у нозі або задишка. В Україні при значній зовнішній кровотечі, блюванні кров’ю, кровохарканні одразу телефонуйте 103 (наказ МОЗ № 583, п. 4).

При сильному утрудненні дихання, болю в грудях чи верхній частині спини, кашлі з кров’ю (більше за кілька прожилок), відчутті, що серце б’ється надто швидко, надто повільно чи з перебоями, NHS попереджає про можливий тромб у легенях. NHS у таких випадках радить викликати швидку або негайно їхати до відділення невідкладної допомоги. В Україні телефонуйте 103 — диспетчер вирішить, чи направити бригаду, — або попросіть когось негайно відвезти вас до лікарні (не сідайте за кермо самі).

При ознаках защемлення спершу телефонуйте 103 (див. розділ про ознаки вище). Стаціонар медичної мережі ЕКСПЕРТ на вул. Шолом-Алейхема, 11 працює цілодобово, невідкладні операції там виконують 24/7. В одній лікарні є лабораторія, УЗД, ендоскопія, хірургічний стаціонар.

Якщо грижа є, але не защемлена, обговоріть її з хірургом планово: за настановою МОЗ «Грижі у дорослих», хірургічного лікування потребують симптоматичні грижі та ті, у яких є ризик защемлення. Про окремі види — на сторінках пахова грижа, пупкова грижа і грижа білої лінії живота. Записатися на консультацію хірурга можна за телефоном або через форму на сторінці; адресу та години прийому хірурга уточніть під час запису. Кишкову непрохідність і перитоніт з інших причин описано на сторінці невідкладні хірургічні втручання на органах черевної порожнини.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. При ознаках защемлення грижі не займайтеся самолікуванням і не відкладайте звернення по допомогу.