Видалення меланоми у Львові

Видалення меланоми у Львові часто шукають, коли лікар уже запідозрив злоякісну пухлину шкіри або гістологія її підтвердила. Уніфікований клінічний протокол «Злоякісна меланома шкіри» (наказ МОЗ України від 09.06.2023 № 1064) називає хірургічний метод основним у лікуванні цієї пухлини. Діагноз протокол дозволяє встановити лише за гістологічним висновком, тому операція зазвичай складається з двох кроків.

• Ексцизійна біопсія. Підозріле утворення видаляють повністю, разом з підшкірною клітковиною, з відступом 2–3 мм від краю. Так гістолог може точно виміряти товщину пухлини і дослідити краї.
• Широке висічення. Якщо діагноз підтверджено, рубець після біопсії висікають ще раз, з більшим запасом здорових тканин.

Інцизійну біопсію (забір лише частини утворення) протокол передбачає, коли повне видалення технічно неможливе, наприклад при злоякісній лентіго-меланомі, акральній меланомі або меланомі слизових оболонок. Інші пухлини шкіри описано на сторінках лікування раку шкіри та видалення базаліоми.

Протокол МОЗ радить звертати увагу на пігментні утворення з однією з ознак правила ABCDE:

• A — асиметрія;
• B — нерівність країв;
• C — гетерогенність забарвлення;
• D — діаметр пухлини більше 6 мм;
• E — динаміка чи еволюція кольору, форми або розміру.

Ще одна підказка — концепція «гидкого каченяти»: меланома візуально відрізняється від інших родимок людини, які зазвичай схожі між собою. До факторів ризику протокол відносить, зокрема, множинні сонячні опіки, солярії, меланому в родині, атипові невуси, понад 100 пігментних невусів, світлу шкіру (І–ІІ фототип), чоловічу стать і вік старше 50 років. Пік захворюваності припадає на 65 років, хоча меланома може виникнути в будь-якому віці.

До гістологічного підтвердження протокол не дозволяє призначати місцеву терапію на уражену ділянку шкіри і фізіотерапію на збільшені лімфовузли. Тож не лікуйте підозрілу родимку мазями самостійно, поки немає гістологічного висновку.

За протоколом МОЗ, у висновку після біопсії обов’язково вказують гістологічний тип меланоми, наявність виразкування і товщину пухлини за Breslow з похибкою 0,1 мм; також описують статус країв резекції. Саме товщина за Breslow — основний параметр, від якого залежать подальші кроки. Детальніше про дослідження тканини — на сторінці гістологія.

• Меланома низького ризику (pTis, pT1a) за протоколом не потребує додаткових досліджень і біопсії сторожового лімфовузла.
• Для категорій pT1b–pT4b рекомендовано УЗД лімфатичних вузлів реґіонарної зони.
• За підозри на метастази протокол передбачає МРТ головного мозку і КТ органів грудної клітки, черевної порожнини й тазу з контрастом або ПЕТ-КТ: якщо вони потрібні, лікар скаже і направить.
• Перед лікуванням, за протоколом, роблять загальний і біохімічний аналізи крові та оцінюють загальний стан, щоб оцінити протипоказання.

Протокол МОЗ рекомендує широке висічення післябіопсійного рубця впродовж 4–6 тижнів після встановлення діагнозу. Відступ залежить від товщини пухлини за Breslow:

Для акральних меланом і меланом обличчя, за протоколом, менші краї можуть бути прийнятними, щоб зберегти функцію. Британська настанова NICE NG14 називає подібні відступи (щонайменше 0,5 см, 1 см і 2 см), але прив’язує їх до стадії меланоми, а не до товщини за Breslow. Широке висічення, за протоколом, спрямоване на покращення локального контролю і зниження ймовірності поширення пухлини.

Британська організація Cancer Research UK пише, що рану після висічення закривають швами або скобами, а більшості людей шкірний трансплантат чи клапоть не потрібні. Протипоказання визначають індивідуально, залежно від стадії та загального стану.

Сторожовий лімфовузол — перший вузол, куди відтікає лімфа від пухлини. Протокол МОЗ рекомендує його біопсію для уточнення стадії з категорії pT1b (товщина понад 0,8 мм або менше 0,8 мм з виразкуванням) і не рекомендує при pT1a. Її виконують одночасно з широким висіченням рубця. Повну лімфодисекцію пацієнтам з позитивними сторожовими вузлами протокол не рекомендує; її показано, коли метастази в лімфовузлах визначаються клінічно.

Клінічна настанова «Меланома шкіри» (КН 2023-1064) зазначає, що в Україні виконання цієї біопсії обмежене через брак обладнання, але пацієнтів, яким вона показана, мають про це поінформувати. Вагітним британська NICE NG14 радить обговорити можливість відкласти цю біопсію до завершення вагітності.

Cancer Research UK серед можливих наслідків операції називає інфекцію, оніміння й поколювання, синці й набряк, кровотечу та рубець. Пам’ятка University Hospital Southampton NHS FT про операції на шкірі під місцевою анестезією додає: рубець і оніміння часто з часом зменшуються, але на верхній частині спини чи грудях рубці особливо непередбачувані.

• Куріння, за UHS, підвищує ризик інфекції і може сповільнити загоєння.
• Шви, за даними Cancer Research UK, зазвичай знімають через 5–14 днів; точний строк скаже хірург.
• До зняття швів UHS не радить плавати, займатися спортом і важкою фізичною працею.

UHS попереджає, що навіть після невеликих операцій інколи трапляються кровотеча, яка важко зупиняється, або інфекція рани: заздалегідь запитайте хірурга, що робити в такому разі, і дотримуйтеся його інструкцій. Одразу телефонуйте 103 при значній зовнішній кровотечі, ознаках внутрішньої кровотечі (різке падіння артеріального тиску, наростання частоти пульсу, різка загальна слабкість та блідість шкіри тощо), непритомності або порушенні притомності, анафілактичній реакції та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11).

За протоколом МОЗ, план лікування складає консиліум у складі онколога, хірурга-онколога та лікаря з променевої терапії і погоджує з пацієнтом. При локалізованій меланомі стадій ІІВ–ІІС протокол пропонує ад’ювантну (післяопераційну) імунотерапію; таргетну терапію на цих стадіях не рекомендує. При ураженні реґіонарних лімфовузлів може бути запропонована імунотерапія або, за мутації BRAF, таргетна терапія. Про можливості системного лікування читайте на сторінці хіміотерапія.

Спостереження за протоколом триває щонайменше 5 років: на першому році огляди раз на 3 місяці, на 2–3-му — раз на 6 місяців, на 4–5-му — раз на рік. Пацієнтам з 0 та ІА стадіями додаткові інструментальні обстеження не потрібні. Протокол також радить уникати сонячних опіків і соляріїв, користуватися сонцезахисними засобами (широкого спектра, SPF 15 або вище) і самостійно оглядати шкіру, рубець і лімфовузли.

Видалення меланоми в медичній мережі ЕКСПЕРТ виконують. Почати можна з консультації онколога: візьміть усі висновки біопсії й гістології, якщо вони є. Онколог мережі консультує і проводить хіміотерапію, гормонотерапію, таргетну та імунотерапію, зокрема при меланомі. В одній лікарні є лабораторія, УЗД, ендоскопія, хірургічний стаціонар; лікарня на вул. Шолом-Алейхема, 11 працює цілодобово, а адресу та години прийому лікаря уточніть під час запису. Записатися можна за телефоном або через форму на сторінці.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Обсяг операції, потребу в додаткових обстеженнях і подальшому лікуванні визначає лікар після огляду та гістологічного висновку.