Лікування лімфостазу у Львові

Лімфостаз — побутова назва стану, який у медичних документах називають лімфедемою. Британська NHS описує лімфедему як тривалий (хронічний) стан, за якого набрякають тканини тіла, найчастіше руки чи ноги. Причина в тому, що лімфатична система, тобто мережа судин і вузлів, яка відводить зайву рідину з тканин, працює неправильно. Тому лікування лімфостазу у Львові, як і будь-де, починається з пошуку причини набряку.

NHS розрізняє два основні види лімфедеми:

• первинну — через зміни в генах, які впливають на розвиток лімфатичної системи; зазвичай вона починається в немовлят, підлітків або в ранньому дорослому віці;
• вторинну — через пошкодження лімфатичної системи чи порушення відтоку рідини в ній; за NHS, вона трапляється значно частіше за первинну.

Уніфікований клінічний протокол «Судинні аномалії у дітей» (наказ МОЗ України № 813) зазначає, що первинна лімфедема не є рідкісним захворюванням: її частота — від 1:6000 до 1:10000 живих новонароджених дітей. Протокол стосується лише дітей; чинного українського протоколу про лімфедему в дорослих у реєстрі Державного експертного центру МОЗ немає, тому для дорослих нижче наведено позиції іноземних настанов.

За NHS, серед причин вторинної лімфедеми:

• лікування раку, пов’язане з лімфатичними вузлами (зокрема при раку молочної залози, голови й шиї, меланомі), і променева терапія;
• інфекції: тяжкий целюліт може залишити рубці навколо лімфатичних судин;
• запальні хвороби шкіри — псоріаз і атопічна екзема;
• хвороби вен — тромбоз глибоких вен і варикозне розширення вен;
• ожиріння, травми, тривала знерухомленість.

Міжнародне товариство лімфології (ISL) окремо попереджає: коли в дорослого набрякла одна кінцівка, треба зважати й на пухлини, які можуть стискати або проростати лімфатичні шляхи. Тому, за ISL, ретельне медичне обстеження необхідне ще до початку лікування лімфедеми.

У консенсусі ISL 2023 року стадії описано так:

• стадія 0 — прихована: відтік лімфи вже порушений, але набряку ще не видно;
• стадія I — набряк спадає, якщо підняти кінцівку; після натискання може лишатися ямка;
• стадія II — підняття кінцівки рідко зменшує набряк, ямка виражена; згодом розвиваються фіброз і відкладення жиру;
• стадія III — лімфостатична елефантіазія (слоновість): шкіра потовщується, з’являються бородавчасті розростання.

Тяжкість у межах стадії ISL оцінює за збільшенням об’єму кінцівки: мінімальна — більше ніж на 5 і менше ніж на 20 %, помірна — на 20–40 %, тяжка — понад 40 %.

За NHS, у багатьох випадках лімфедему діагностують за скаргами, історією хвороби та оглядом: лікар оглядає кінцівку й вимірює її обхват. Додаткові обстеження, за NHS, здебільшого не потрібні, але іноді їх використовують, щоб оцінити стан і стежити за ним.

Якщо діагноз неясний або треба виключити інші причини набряку, NHS називає лімфосцинтиграфію (дослідження з радіоактивною речовиною, яке показує рух лімфи), МРТ, УЗД і КТ. ISL зазначає, що в багатьох центрах першим роблять ультразвукове дослідження, щоб виключити хворобу вен. У медичній мережі ЕКСПЕРТ можна пройти УЗД вен нижніх кінцівок та УЗД вен верхніх кінцівок. Чи потрібні інші методи візуалізації, вирішує лікар і, за потреби, дає направлення.

ISL також називає, зокрема, стани, які можуть ускладнювати діагноз або впливати на лікування: тяжке ожиріння, ліпедему, венозну недостатність, повторні інфекції, серцеву недостатність. Набряки, не пов’язані з лімфатичною системою, розібрано на сторінках лікування набряків ніг і лікування серцевих набряків.

Компресія. Консенсус International Compression Club (2018; підготовлений за участі й підтримки виробника компресійного трикотажу) рекомендує медичний компресійний трикотаж для підтримувальної фази лікування лімфедеми (рекомендація 25, ступінь 1A). Автори зазначають, що в усіх дослідженнях трикотаж поєднували з іншими методами, передусім із лімфодренажем, тож окремих даних про сам трикотаж бракує. Детальніше — на сторінці компресійних пов’язок і трикотажу.

Мануальний лімфодренаж. Огляд Cochrane (2015) вивчав жінок із набряком руки після лікування раку молочної залози. За висновком авторів, лімфодренаж безпечний і може дати додаткове зменшення набряку на тлі компресійного бинтування; більше користі, ймовірно, при легкій і помірній лімфедемі, але це ще треба підтвердити.

Апаратна пневмокомпресія. ISL описує її як двофазну програму: після сеансу апарата набряк утримують компресійним трикотажем; лікар має стежити, щоб рідина не зміщувалася вище по кінцівці чи в ділянку статевих органів.

Ліки. За ISL, тривалий прийом сечогінних не рекомендовано: користь мінімальна, а є ризик порушити водно-електролітний баланс. Бензопірони (зокрема рутозиди й біофлавоноїди), за ISL, не є ні альтернативою, ні заміною протинабрякової терапії.

Операції. NHS пише, що в невеликій частині випадків застосовують ліпосакцію або відновлення відтоку лімфи (з’єднання лімфатичних судин із кровоносними); такі втручання є лише в окремих спеціалізованих центрах, а після ліпосакції трикотаж треба носити все життя. За ISL, мікрохірургічні операції роблять ретельно відібраним пацієнтам — як доповнення до протинабрякової терапії або коли вона явно не допомогла.

Для дітей із первинною лімфедемою протокол МОЗ № 813 передбачає протизастійну терапію, зокрема мануальний лімфодренажний масаж, компресійний трикотаж, апаратний пневмомасаж і нічне бинтування бинтами невисокого розтягнення; рішення про ексцизійну операцію в дітей ухвалюють лише консиліумом лікарів різних спеціальностей.

NHS пояснює: уражена ділянка вразливіша до інфекції, а будь-який поріз може стати воротами для бактерій. Тому NHS радить:

• за можливості не робити ін’єкцій і не міряти тиск на ураженій кінцівці;
• одразу обробляти порізи й подряпини антисептичним кремом, захищатися від укусів комах;
• тримати шкіру чистою й сухою і щодня зволожувати її;
• уникати дуже гарячих ванн, саун і соляріїв, бо тепло може посилити набряк;
• при ураженні ніг — користуватися протигрибковою пудрою, носити зручне взуття і не ходити босоніж;
• не носити тісного одягу й прикрас.

Якщо причиною набряку є ожиріння, схуднення, за NHS, — важлива частина лікування, і навіть початок схуднення може помітно зменшити набряк.

NHS називає целюліт — бактеріальну інфекцію глибокого шару шкіри — найчастішим ускладненням лімфедеми; ISL до таких запалень відносить також лімфангіт і бешиху. Якщо лімфедему не контролювати, за ISL, можливі повторні інфекції, зміни шкіри за типом слоновості, а в поодиноких випадках — лімфангіосаркома (синдром Стюарта — Тревса), злоякісна пухлина. NHS звертає увагу й на психологічний бік: тривалий стан, що змінює зовнішність, може спричиняти стрес і депресію, яку можна ефективно лікувати.

Якщо шкіра на ураженій кінцівці болить, гаряча й набрякла, британська NHS радить терміново звернутися до лікаря. Окремо NHS перелічує ознаки тяжких ускладнень целюліту: дуже висока температура або відчуття жару, холоду чи ознобу; прискорене серцебиття чи дихання; фіолетові плями на шкірі; запаморочення або відчуття, що ось-ось знепритомнієте; сплутаність свідомості; холодна, липка чи бліда шкіра; відсутність реакції або втрата свідомості. NHS у таких випадках радить викликати швидку або негайно їхати до відділення невідкладної допомоги. В Україні телефонуйте 103 — диспетчер вирішить, чи направити бригаду, — або попросіть когось негайно відвезти вас до лікарні (не сідайте за кермо самі).

Не призначайте собі антибіотик самостійно: лише лікар може визначити необхідність, доцільність і тип антибіотика (ЦГЗ, «Призначати антибіотики — справа лікаря», 18.11.2024). Якщо інфекції повторюються попри повноцінну протинабрякову терапію, ISL допускає профілактичне призначення антибіотика під наглядом лікаря.

У медичній мережі ЕКСПЕРТ лікуванням лімфостазу займаються лікарі напряму судинної хірургії. Розкажіть лікарю, коли з’явився набряк і чи лікували ви раніше рак або хвороби вен: від причини залежить план обстеження. В одній лікарні є лабораторія, УЗД, ендоскопія, хірургічний стаціонар, тож аналізи, УЗД і консультацію можна пройти в одному місці. Лікарня на вул. Шолом-Алейхема, 11 працює цілодобово; адресу та години прийому лікаря уточніть під час запису. Вартість уточніть в адміністратора під час запису; записатися можна за телефоном або через форму на сторінці.

Про тромбоз глибоких вен, який теж може проявлятися набряком і болем в одній нозі, докладно розказано на сторінці профілактики та лікування тромбозу.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Діагноз і план лікування визначає лікар після огляду.