Обробка трофічної виразки у Львові

Назву «трофічна виразка» вживає й український протокол МОЗ № 1300, а настанови розрізняють такі виразки за причиною. Британська NHS описує виразку ноги як тривалу рану, що гоїться довше за 2 тижні. Найпоширеніша — венозна (понад 60 % усіх випадків), зазвичай вона з’являється на внутрішньому боці ноги між коліном і щиколоткою. Серед інших видів NHS називає артеріальні, діабетичні, васкулітні, травматичні та злоякісні виразки; більшість виразок через хвороби артерій чи діабет виникає на стопі, а не на гомілці. Сам стан і його лікування розглянуто на сторінці лікування трофічних виразок, а тут — про процедуру обробки.

Обробка рани — лише частина лікування. За NHS, воно зазвичай поєднує очищення з пов’язкою та компресію (бинти або панчохи), проте доки не усунуто причину, виразка з високою ймовірністю повернеться. Серед причин NHS називає малорухливість, ожиріння, перенесений тромбоз глибоких вен і варикоз.

За NHS, діагноз спирається на скарги й огляд ноги стоячи та лежачи. Лікар прощупує пульс на щиколотках, розпитує про діабет, тромбоз глибоких вен, травми й операції на нозі та попередні виразки. Допплер-тест порівнює тиск в артеріях щиколоток і рук: так виключають ураження артерій. Європейське товариство судинної хірургії (ESVS, 2022) рекомендує об’єктивну оцінку артерій усім пацієнтам з активною виразкою ноги. Про такі дослідження — на сторінках кісточково-плечовий індекс та УЗД артерій нижніх кінцівок.

ESVS визначає дебридмент як видалення некротичної тканини, сміття чи сторонніх тіл із рани після її очищення. Серед методів настанова називає хірургічний (гострий), механічний, ензимний, автолітичний і біохірургічний (стерильні личинки). Який підходить саме вам, вирішує лікар.

Водночас Cochrane (2015) зазначає: є лише обмежені докази, що активний дебридмент венозної виразки клінічно значуще впливає на загоєння. Досліджень було мало, більшість із високим ризиком упередженості. Це не робить очищення зайвим, але пояснює, чому лікар зважує користь кожного кроку.

З пов’язками схоже. За ESVS, спираючись на Cochrane (59 досліджень), невідомо, чи якась конкретна пов’язка або місцевий засіб поліпшує загоєння; однак окремі пов’язки можуть бути корисними за певних ознак рани, наприклад за надмірних виділень. Тож «найкращої пов’язки для всіх» немає: тип підбирають за станом рани. Щодо антисептиків Cochrane (2014) пише, що певні докази підтримують кадексомер-йод, а рутинне застосування мед- чи срібловмісних засобів не підтверджене; ESVS при цьому наводить огляди, за якими срібні пов’язки могли підвищувати ймовірність загоєння, і просить про подальші дослідження. Cochrane нагадує: антибактеріальні засоби за чинними рекомендаціями застосовують лише за клінічної інфекції, а не за самої колонізації бактеріями.

Для активної венозної виразки ESVS рекомендує компресійну терапію: багатошарові або нееластичні бинти чи регульовані компресійні вироби з цільовим тиском щонайменше 40 мм рт. ст. на рівні щиколотки. Але за тиску на щиколотці нижче 60 мм рт. ст., на пальці нижче 30 мм рт. ст. або КПІ нижче 0,6 тривалу компресію ESVS не рекомендує, а NHS попереджає, що при низькому тиску в артеріях щиколоток накладати компресію небезпечно. Тому, за настановами, компресії передує оцінка артерій, а за NHS бинт має накладати навчений персонал. Про вироби для компресії — на сторінці компресійні пов’язки та трикотаж.

Для дорослих із цукровим діабетом 2 типу український протокол (наказ МОЗ № 1300 від 24.07.2024) передбачає: направити до фахівців із лікування діабетичної стопи впродовж 1–2 днів, якщо явної інфекції немає, або негайно, якщо вона є; видалити мертву тканину з виразки; розглянути розвантаження для невропатичних виразок; у рутинному веденні не використовувати культивовану дерму, гіпербаричну кисневу терапію чи фактори росту. Якщо виявлено захворювання периферичних судин, протокол радить рано звернутися до спеціалізованої команди судинних хірургів.

Міжнародна настанова IWGDF (2023) додає: не слід дебридувати неінфіковану виразку з ознаками тяжкої ішемії; ноги можна мити, але не замочувати. Невропатичні виразки зазвичай можна очищати без місцевої анестезії, проте це стосується лише їх. Докладніше про судинні ускладнення діабету — на сторінці лікування судинних ускладнень при діабеті.

NHS пише, що за належного лікування венозні виразки часто гояться протягом 6 місяців, але частина потребує більше часу, а дуже мала кількість не гоїться ніколи. За ESVS, до 93 % венозних виразок загоюється за 12 місяців, проте в реальній практиці результати, ймовірно, гірші, а повторна виразка протягом трьох місяців після загоєння виникає до 70 % випадків. Допомогти можуть прості кроки, які радить NHS:

• щодня ходити, а сидячи чи лежачи тримати ногу піднятою;
• рухати стопами вгору-вниз і по колу;
• знижувати вагу, якщо вона надмірна, і кинути палити;
• берегти ногу від травм і носити зручне взуття, що добре сидить.

Ознаки інфікування виразки за NHS: посилення болю, зеленуваті чи неприємні виділення, почервоніння й набряк навколо (на темній шкірі почервоніння видно гірше), гарячка, неприємний запах. З ними NHS радить якнайшвидше звернутися до лікаря або фахівця з лікування виразок; при виразці стопи на тлі цукрового діабету 2 типу український протокол передбачає негайне направлення до фахівців діабетичної стопи.

Якщо компресійний бинт викликає оніміння чи поколювання, незвичний біль, набрякають, бліднуть чи синіють пальці, NHS радить зняти або розрізати бинт, підняти ногу й якнайшвидше зв’язатися з лікарем чи медсестрою. Окремо NHS застерігає, що симптоми хвороби артерій ніг, які виникли швидко або раптово посилились, можуть означати серйозну проблему, що потребує негайного лікування.

Одразу телефонуйте 103 при значній зовнішній кровотечі, ознаках внутрішньої кровотечі (різке падіння артеріального тиску, наростання частоти пульсу, різка загальна слабкість та блідість шкіри тощо), непритомності або порушенні притомності та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11). Американська настанова SVS (2023) радить пояснювати людям із венозними виразками та їхнім близьким, як зупиняти сильну кровотечу: піднімати ногу й застосовувати прості методи компресії. Планова перев’язка — не привід викликати бригаду: на перев’язки вона не виїжджає (п. 9).

Обробка трофічної виразки входить до послуг судинної хірургії медичної мережі ЕКСПЕРТ. Шлях пацієнта починається з огляду та розмови про причину рани: про прийом лікаря — на сторінці консультація судинного хірурга. Лікарня на вул. Шолом-Алейхема, 11 працює цілодобово, і в одній лікарні є лабораторія, УЗД, ендоскопія, хірургічний стаціонар; адресу та години прийому лікаря уточніть під час запису.

Візьміть перелік ліків, які приймаєте, і результати попередніх обстежень, якщо вони є. Записатися можна за телефоном або через форму на сторінці; вартість уточніть в адміністратора під час запису.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Спосіб обробки виразки та компресію підбирає лікар після огляду.