Лікування трофічних виразок у Львові

Трофічною виразкою зазвичай називають рану на гомілці чи стопі, яка довго не гоїться. Британська NHS описує виразку ноги як хронічну рану, що гоїться довше за 2 тижні й найчастіше з’являється на внутрішньому боці гомілки, між коліном і щиколоткою. Лікування трофічних виразок у Львові, як і деінде, починається з питання «чому»: від причини залежить, що допоможе рані загоїтися.

Венозна виразка, за NHS, може з’явитися навіть після невеликої травми, якщо стійко підвищений тиск у венах ноги послабив шкіру. Європейська настанова ESVS (2022) відносить активну венозну виразку до найтяжчого прояву хронічних захворювань вен — клас C6 за класифікацією CEAP. Більшість виразок через ураження артерій чи діабет, за NHS, з’являються на стопі, а не на гомілці.

Ризик венозної виразки, за NHS, вищий у людей, які:

• перенесли тромбоз глибоких вен;
• мають варикозне розширення вен;
• ходять з труднощами через артроз, травму ноги, ожиріння чи параліч;
• нещодавно перенесли операцію на нозі, наприклад заміну кульшового чи колінного суглоба.

За ESVS, венозні виразки є приблизно в 1 % населення, а серед людей старших за 80 років — у 3 %.

Британська NHS описує такий огляд: лікар питає про діабет, перенесений тромбоз, травми й операції на нозі, попередні виразки, оглядає ногу і перевіряє пульс на щиколотках. Потім проводять доплер-тест: тиск в артеріях щиколотки порівнюють із тиском на руці. На цьому ж принципі побудований кісточково-плечовий індекс.

Європейська ESVS (2022) рекомендує об’єктивно оцінювати артерії в кожного пацієнта з активною виразкою ноги. У людей з діабетом артерії бувають нестисливими, і тоді, за ESVS, може знадобитися дуплексне УЗД артерій або вимірювання тиску на пальці. Як проходять дослідження, читайте на сторінках УЗД артерій нижніх кінцівок та УЗД вен нижніх кінцівок.

Саму рану ESVS радить описувати докладно: де вона, які розмір і глибина, скільки й яких виділень, як виглядають дно та краї, чи є ознаки інфекції і зміни шкіри навколо.

При активній венозній виразці ESVS (2022) рекомендує компресійну терапію, щоб виразка краще гоїлася. Цільовий тиск на щиколотці — щонайменше 40 мм рт. ст.; для цього настанова називає багатошарові або нееластичні бинти чи регульовані компресійні вироби. Для невеликих і нещодавніх виразок ESVS пропонує розглянути дві еластичні компресійні панчохи, вдягнені одна на одну, з цільовим тиском на щиколотці до 40 мм рт. ст. Огляд Cochrane (2012) підсумовує: з компресією виразки гояться краще, ніж без неї, а багатокомпонентні системи ефективніші за однокомпонентні.

Для змішаної виразки, коли уражені і вени, і артерії, ESVS допускає послаблену компресію (менше 40 мм рт. ст.) під пильним наглядом лікаря і лише за умови, що тиск на щиколотці вищий за 60 мм рт. ст.

Британська NHS наголошує, що накладання компресійного бинта — навичка, яку має виконувати навчений медичний працівник; бинт зазвичай міняють 1–3 рази на тиждень разом із пов’язкою. NHS радить зняти або розрізати бинт, якщо:

• оніміли чи поколюють стопи або пальці;
• з’явився незвичний біль у нозі, стопі чи пальцях;
• пальці набрякли, зблідли чи посиніли.

Після цього, за NHS, ногу тримають високо піднятою і якнайшвидше зв’язуються з лікарем. Про види компресії читайте на сторінці компресійні пов’язки та трикотаж.

Першим кроком британська NHS називає очищення: з виразки прибирають залишки й відмерлі тканини, промивають і висушують її, а потім накладають відповідну пов’язку. Видалення відмерлих тканин називають дебридментом. ESVS перелічує кілька його способів: хірургічний, механічний, ферментний, аутолітичний (за допомогою пов’язок) і біохірургічний. Водночас огляд Cochrane (2015) знайшов лише обмежені докази того, що активний дебридмент венозної виразки суттєво впливає на загоєння.

Щодо пов’язок ESVS посилається на мережевий метааналіз Cochrane: потрібні додаткові дослідження, щоб з’ясувати, чи покращує загоєння якась конкретна пов’язка або місцевий засіб. Певні пов’язки, за ESVS, корисні для окремих особливостей рани, наприклад при рясних виділеннях, тож пов’язку добирають під конкретну рану. Як проходить процедура, читайте на сторінці обробка трофічної виразки.

За ESVS, в основі венозної виразки лежить хронічна венозна гіпертензія, тобто стійко підвищений тиск у венах ноги. Тому настанова, крім компресії, рекомендує:

• при активній виразці й неспроможності поверхневих вен — раннє ендовенозне втручання (абляцію), щоб виразка гоїлася швидше;
• після загоєння — лікування неспроможних поверхневих вен, щоб зменшити ризик рецидиву, навіть якщо є неспроможність глибоких вен.

Також ESVS пропонує розглянути пінну склеротерапію під контролем УЗД для вен під виразкою, а при перешкоді відтоку крові в клубових венах — стентування. Який метод підходить саме вам, судинний хірург вирішує після огляду й дуплексного УЗД вен.

Ліки й антибіотики.
Огляд Cochrane (2014) не знайшов доказів на користь рутинного прийому антибіотиків для загоєння венозних виразок, а ESVS не рекомендує антибіотики, ні місцеві, ні системні, при виразці без інфекції. Не призначайте собі антибіотик самостійно: лише лікар може визначити необхідність, доцільність і тип антибіотика (ЦГЗ, «Призначати антибіотики — справа лікаря», 18.11.2024).

Про гіпербаричну оксигенацію (дихання киснем у барокамері) джерела розходяться. ESVS пише, що надійних доказів її користі для загоєння венозних виразок бракує. Український протокол «Цукровий діабет 2 типу у дорослих» (наказ МОЗ № 1300) радить не застосовувати її в рутинному веденні виразок стопи. Міжнародна робоча група з діабетичної стопи IWGDF (2023) пропонує розглянути її як допоміжний метод при неінфікованих ішемічних виразках, які не гояться 4–6 тижнів попри оптимальне лікування.

Для людей з цукровим діабетом 2 типу чинний уніфікований клінічний протокол (наказ МОЗ № 1300 від 24.07.2024) передбачає щорічний огляд стоп: шкіра, форма й деформації, взуття, чутливість і кровопостачання, зокрема пульс. Якщо виразка вже є, протокол передбачає:

• направлення до фахівців з лікування діабетичної стопи впродовж 1–2 днів, якщо явної інфекції немає, або негайно, якщо є інфекція виразки чи тканин навколо;
• антибіотики за будь-яких ознак інфікування виразки чи тканин навколо;
• пов’язки з контролем і зміною за потреби та видалення мертвої тканини;
• розгляд розвантаження стопи при нейропатичних виразках;
• часте спостереження за загоєнням, від щодня до щомісяця, залежно від потреб.

Якщо виявлено захворювання периферичних судин, протокол радить звернутися для ранньої оцінки до спеціалізованої команди судинних хірургів. Докладніше читайте на сторінці лікування судинних ускладнень при діабеті.

Британська NHS радить:

• регулярно ходити й не сидіти та не стояти довго з опущеними ногами;
• піднімати ноги на 30 хвилин 3–4 рази на день так, щоб пальці були вище стегон;
• рухати стопами вгору-вниз і обертати ними в щиколотках;
• знизити вагу, якщо вона надмірна, кинути курити й менше вживати алкоголь.

Свербіж шкіри навколо виразки, за NHS, часто пов’язаний із варикозною екземою; іноді це алергія на пов’язки чи креми, тому про свербіж варто сказати лікарю.

При діабетичній виразці з інфекцією протокол МОЗ № 1300 передбачає негайне направлення до фахівців з діабетичної стопи. При венозній виразці NHS до ознак інфекції відносить посилення болю, зелені чи неприємні виділення, неприємний запах, почервоніння й набряк шкіри навколо рани, гарячку; з ними NHS радить звернутися до лікаря якнайшвидше.

Кровотеча може виникнути й із виразки. За ESVS, кровотеча з поверхневих вен зазвичай вщухає, якщо одразу підняти ногу й притиснути місце кровотечі; після такої кровотечі настанова рекомендує направлення на термінову оцінку й лікування. Американська настанова SVS (2023) застерігає від джгутів на венах, бо вони підвищують тиск у венах. Якщо кровотеча значна, одразу телефонуйте 103 (наказ МОЗ № 583, п. 4).

Лікування трофічних виразок у медичній мережі ЕКСПЕРТ входить до напряму «Судинна хірургія». Під час консультації судинний хірург оглядає ногу, оцінює стан судин нижніх кінцівок і шукає причину рани. В одній лікарні є лабораторія, УЗД, хірургічний стаціонар, тож аналізи, УЗД і консультацію можна пройти в одному місці. Лікарня на вул. Шолом-Алейхема, 11 працює цілодобово; адресу та години прийому судинного хірурга уточніть під час запису. Записатися можна за телефоном або через форму на сторінці.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Діагноз і план лікування визначає лікар після огляду.