Лікування судинних ускладнень при діабеті у Львові

Лікування судинних ускладнень при діабеті у Львові на сторінці судинної хірургії стосується насамперед артерій ніг і стоп. Національний класифікатор НК 025:2021 виділяє для цього окремі діагнози: цукровий діабет 2 типу з периферичною ангіопатією без гангрени чи з гангреною (E11.51, E11.52) і з виразками стопи, викликаними багатьма причинами (E11.73). Ураження очей і нирок теж належить до ускладнень діабету, але їх оцінюють інші фахівці: УКПМД № 1300 передбачає консультації офтальмолога, нефролога та інших спеціалістів за показаннями.

Діабетична стопа зазвичай виникає на стику двох проблем. За УКПМД № 1300, несвоєчасна діагностика діабетичної полінейропатії (ураження нервів) разом із відсутністю профілактичного догляду за ногами підвищує ризик травмування через зниження чутливості. Якщо до цього долучається звуження артерій, рана гірше загоюється. За спільною настановою IWGDF, ESVS і SVS (2023), захворювання периферичних артерій є приблизно в половини людей з діабетом і виразкою стопи.

За результатами щорічного огляду стоп УКПМД № 1300 ділить ризик виразок на три рівні:

• низький — чутливість і пульсація в нормі;
• підвищений — порушена чутливість, або немає пульсації, або є інший фактор ризику;
• високий — порушена чутливість і немає пульсації, або є деформація чи зміни шкіри, або вже була виразка.

Для підвищеного й високого ризику протокол радить оцінити деформацію стоп, куріння і контроль глюкози, посилити навчання догляду за стопами й додаткові огляди, а за деформації, мозолів чи попередніх виразок — розглянути спеціальне взуття, устілки або ортези. Чутливість перевіряють монофіламентом 10 г разом із нетравматичним уколом шпилькою.

Основа — огляд і пульс на стопах. У людей з виразкою стопи IWGDF радить, крім пульсу, оцінити характер кровотоку на артеріях стопи допплером, виміряти тиск на кісточці й пальці та розрахувати кісточково-плечовий і пальце-плечовий індекси. Ураження артерій менш імовірне, якщо кровотік три- або двофазний, кісточково-плечовий індекс у межах 0,9–1,3, а пальце-плечовий — 0,70 і більше. Британська NICE (NG19) застерігає, що жорсткі звапнілі артерії можуть хибно завищувати кісточково-плечовий індекс, тому результат при діабеті тлумачать обережно. Докладніше — на сторінці кісточково-плечового індексу.

Якщо розглядають відновлення кровотоку, NICE (CG147) радить першим методом візуалізації дуплексне УЗД; як воно проходить, описано на сторінці УЗД артерій нижніх кінцівок. Інші методи візуалізації судин потрібні не всім: лікар скаже, чи потрібні вони вам, і направить.

Реваскуляризація — це втручання, яке відновлює кровотік у звуженій чи закритій артерії: ангіопластика (розширення просвіту зсередини) або шунтування (обхідний шлях для крові). IWGDF за настановою IWGDF/ESVS/SVS наводить такі орієнтири для людей з виразкою стопи:

• тиск на кісточці нижче 50 мм рт. ст. або кісточково-плечовий індекс нижче 0,4 — розглянути термінову візуалізацію судин і реваскуляризацію;
• тиск на пальці нижче 30 мм рт. ст. або транскутанне напруження кисню нижче 25 мм рт. ст. — розглянути термінову оцінку можливості реваскуляризації; за великої втрати тканин чи інфекції її можуть розглянути й за вищих значень тиску;
• виразка не має ознак загоєння за 4–6 тижнів попри оптимальне лікування — розглянути ангіографію й реваскуляризацію незалежно від інших тестів;
• якщо обговорюють велику ампутацію (вище щиколотки), спершу розглянути можливість відновити кровотік.

Після втручання IWGDF радить об’єктивно перевірити, чи покращилося кровопостачання. Британська NHS зазначає, що при критичній ішемії кінцівки зазвичай рекомендують ангіопластику чи шунтування, але вони не завжди можливі або успішні, і в окремих випадках потрібна ампутація. Чи показане втручання саме вам, вирішують після обстеження.

УКПМД № 1300 наголошує, що всім людям із периферичною нейропатією потрібне відповідне взуття і щоденний огляд ніг, щоб помітити ушкодження якомога раніше. IWGDF радить людям із групи ризику:

• щодня оглядати всю поверхню обох стоп, зокрема між пальцями; якщо самі не бачите стоп, попросіть близьких;
• не ходити босоніж, у шкарпетках без взуття чи в тонких капцях — ні вдома, ні надворі;
• перед тим як взутися, оглядати й обмацувати взуття зсередини; не носити тісне взуття з грубими швами;
• мити ноги щодня водою, холоднішою за 37 °C, і ретельно витирати між пальцями;
• не гріти ноги грілкою чи обігрівачем і не видаляти мозолі хімічними засобами чи пластирами;
• підстригати нігті прямо.

Пухир, поріз, подряпина чи виразка на стопі, за IWGDF, — привід повідомити медичного працівника. Відмова від куріння важлива і для серця, і для ніг: IWGDF називає її серед заходів зі зниження серцево-судинного ризику.

Українські строки для виразки стопи задає УКПМД № 1300, а пацієнтів з підозрою на остеоартропатію Шарко (ураження кісток і суглобів стопи) протокол радить негайно направляти до мультидисциплінарної команди з лікування діабетичної стопи. Британська NICE (NG19) як приклади станів, що загрожують кінцівці чи життю, наводить виразку з гарячкою або ознаками сепсису, виразку з ішемією кінцівки, підозру на глибоку інфекцію м’яких тканин чи кістки та гангрену; у Британії таких пацієнтів одразу скеровують до служб невідкладної допомоги. Це британська позиція, а не український стандарт.

Окремо — гостра ішемія кінцівки. Американська настанова ACC/AHA (2024) описує її як гостре (до 2 тижнів) порушення кровопостачання ноги з болем, блідістю, відсутністю пульсу, похолоданням, порушенням чутливості й можливим паралічем і радить оцінювати таких пацієнтів невідкладно: м’язи витримують ішемію близько 4–6 годин. У Правилах виклику бригад ЕМД (наказ МОЗ № 583) окремого пункту про гостру ішемію кінцівки немає, тож у такому разі не чекайте планового запису: телефонуйте 103 — п. 4 цих Правил охоплює й інші стани, які загрожують життю та здоров’ю людини; диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11).

У медичній мережі ЕКСПЕРТ судинний хірург консультує щодо атеросклерозу артерій нижніх кінцівок, зокрема з болем у стані спокою, утворенням виразок, гангреною та переміжною кульгавістю. Почати можна з консультації судинного хірурга; якщо ураження артерій не пов’язане з діабетом, дивіться сторінку лікування ендартеріїту, а про тривалі рани на ногах — лікування трофічних виразок.

У мережі є напрями ендокринології, кардіології та терапії, тож контроль діабету, тиску й ліпідів можна обговорити з профільними лікарями. В одній лікарні є лабораторія, УЗД, ендоскопія, хірургічний стаціонар; аналізи, УЗД і консультацію можна пройти в одному місці. Лікарня на вул. Шолом-Алейхема, 11 працює цілодобово; адресу та години прийому судинного хірурга уточніть під час запису. Записатися можна за телефоном або через форму на сторінці.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Не змінюйте самостійно схему лікування діабету та інших ліків.