Лікування лімфостазу в Ужгороді

«Лімфостаз» — побутова назва, у документах цей стан називають лімфедемою. За настановою МОЗ 00099 «Набряк ніг», необхідно виявити причини, які потребують невідкладного лікування, зокрема тромбоз глибоких вен і серцеву недостатність. Далі лікар з’ясовує, чи набряк виник гостро, чи хронічно (межа в настанові — три дні), які ліки ви приймаєте, чи є хвороби серця, печінки, нирок.

Однобічний набряк, за 00099, свідчить про місцеву причину; якщо він почався раптово, варто розглянути можливість тромбозу. Серед причин хронічного однобічного набряку настанова називає венозну недостатність, лімфедему, пухлину малого тазу та рефлекторну симпатичну дистрофію. Двобічний набряк часто виникає внаслідок серцевої недостатності, недостатності глибоких вен або тривалого стояння. У багатьох випадках причин кілька.

Настанова 00099 дає лікарю кілька орієнтирів. Ямка. М’який набряк з ямкою після натискання можливий при тромбозі глибоких вен, венозній недостатності й ранніх стадіях лімфедеми; щільний набряк без ямки, що не змінюється за ніч, трапляється рідко, і тоді як можливу причину слід розглядати порушення лімфотоку. Біль. Тромбоз глибоких вен супроводжується болем (хоча в лежачих пацієнтів, за 00099, він зазвичай не болить, а набряк менший), лімфедема зазвичай не болить, а хронічна венозна недостатність може давати незначну болючість. Ніч. За 00099, при венозній недостатності набряк зменшується вночі, при лімфедемі — ні. Асиметрія. Її виявляють, вимірюючи найбільший обхват обох литок.

Британська NHS описує початок лімфедеми дещо інакше: спершу набряк може бути м’яким, лишати ямку, то з’являтися, то зникати, посилюватися вдень і спадати за ніч; без лікування він зазвичай стає тяжчим і стійкішим.

Вени й лімфатичні судини працюють разом. Настанова МОЗ 00964 «Венозна недостатність нижніх кінцівок» зазначає: тривала венозна гіпертензія може призвести до змін шкіри та виразок, а також до пошкодження лімфатичних судин, що спричинює вторинну недостатність лімфатичної системи й набряк змішаного генезу. NHS теж відносить до причин вторинної лімфедеми венозні хвороби, зокрема тромбоз глибоких вен і варикоз. Про вени — на сторінці про хронічну венозну недостатність.

За NHS, у багатьох випадках лімфедему розпізнають за скаргами, історією хвороби, оглядом і вимірюванням обхвату кінцівки; додаткові обстеження здебільшого не потрібні, проте інколи їх призначають, щоб оцінити й відстежувати стан. Консенсус ISL 2023 додає: у більшості пацієнтів діагноз можна визначити за історією хвороби й оглядом, але в інших картину ускладнюють ожиріння, ліпедема, венозна недостатність, травма чи повторні інфекції, а при однобічній лімфедемі, особливо в дорослих, слід враховувати пухлини. Тому ретельне медичне обстеження до початку лікування необхідне.

Якщо діагноз чи причина неясні, NHS називає лімфосцинтиграфію, МРТ, УЗД і КТ; ISL зазначає, що в багатьох центрах першим використовують УЗД, щоб виключити хворобу вен. Лікар скаже, чи потрібні лімфосцинтиграфія, МРТ чи КТ, і дасть направлення.

NHS рекомендує комплексну протинабрякову (деконгестивну) лімфатичну терапію з чотирьох складових: компресійні бинти, догляд за шкірою, вправи й спеціальний масаж — мануальний лімфодренаж. Вона не виліковує, але допомагає контролювати симптоми. На першому етапі лікування, за NHS, може бути щоденним кілька тижнів, щоб зменшити об’єм кінцівки; далі людину заохочують перейняти догляд на себе: простий самомасаж, компресійний трикотаж, вправи, турбота про шкіру.

Консенсус ISL 2023 застерігає: компресійні бинти з неправильним тиском чи градієнтом можуть бути шкідливими або марними, тому багатошарове бинтування мають виконувати лише фахівці з відповідною підготовкою. Трикотаж призначати бажано лікарю, бо є протипоказання: хвороби артерій, болісний посттромботичний синдром, прихована пухлина, гострі інфекції та деякі хвороби шкіри. У настанові 00099 класи панчіх визначено за тиском на щиколотці: II клас (24–34 мм рт. ст.) вказано, зокрема, для легкого лімфатичного набряку, III (35–49 мм рт. ст.) — для важкого набряку, що не піддається корекції меншим тиском, IV (50 мм рт. ст. і більше) — для дуже важкого лімфатичного набряку або дуже вираженої венозної недостатності. Про трикотаж і бинти — на сторінці про компресійні пов’язки та трикотаж.

Настанова 00099 радить уникати надмірного застосування діуретиків, коли набряк виник через іммобілізацію, веностаз або порушення лімфотоку. Консенсус ISL 2023 не радить тривалого прийому сечогінних при лімфедемі: користь від них, за ISL, незначна, а водно-електролітний баланс вони можуть порушити. Бензопірони (зокрема рутозиди), за ISL, не є ні альтернативою, ні заміною комплексної терапії; їхня роль як доповнення не визначена, а кумарин (один із бензопіронів) у високих дозах пов’язували з ураженням печінки. Ліки добирає лише лікар.

Біль і набряк однієї ноги. NHS описує ознаки тромбозу глибоких вен ноги: пульсуючий біль в одній нозі (рідко в обох), зазвичай у литці чи стегні; набряк однієї ноги (рідко обох); червона, синя чи потемніла шкіра навколо болючого місця; набряклі вени. Якщо ви припускаєте тромбоз, NHS радить терміново звернутися до лікаря того ж дня.

Рожисте запалення і целюліт. Найчастіше ускладнення лімфедеми, за NHS, — целюліт, бактеріальна інфекція шкіри; ISL поруч із целюлітом і лімфангітом називає бешиху (рожу). Якщо шкіра болюча, гаряча й набрякла, NHS радить терміново звернутися до лікаря того ж дня: ранні антибіотики можуть зупинити перехід інфекції в тяжчу. Не призначайте собі антибіотик самостійно: лише лікар може визначити необхідність, доцільність і тип антибіотика (ЦГЗ, «Призначати антибіотики — справа лікаря», 18.11.2024). Компресійні панчохи, за NHS, не слід носити, доки ви не одужаєте.

Ознаки, що загрожують життю. Якщо до болю й набряку ноги додалися задишка чи біль у грудях, NHS попереджає про можливу тромбоемболію легеневої артерії. Якщо целюліт супроводжують дуже висока температура або відчуття жару, холоду чи озноб; частий пульс чи швидке дихання; фіолетові плями на шкірі (на смуглій і темній шкірі вони менш помітні); запаморочення чи відчуття, що ви непритомнієте; сплутаність свідомості; холодна, липка, бліда шкіра; відсутність реакції чи втрата свідомості, — це симптоми тяжких ускладнень.

Одразу телефонуйте 103 при раптовому болю в грудній клітці, раптовому розладі дихання, відсутності дихання, неефективності дихання, значній зовнішній кровотечі, блюванні кров’ю, кровохарканні, непритомності або порушенні притомності та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11).

NHS у таких випадках радить викликати швидку або негайно їхати до відділення невідкладної допомоги. В Україні телефонуйте 103 — диспетчер вирішить, чи направити бригаду, — або попросіть когось негайно відвезти вас до лікарні (не сідайте за кермо самі). Лікарня медичної мережі ЕКСПЕРТ на вул. Капушанській, 23а працює цілодобово. Від бригад екстреної допомоги вона пацієнтів не приймає, реанімації там немає. Пацієнтів з гострим судинним станом, які приїхали самі, лікарня скеровує до ургентної лікарні, тож при цих ознаках одразу телефонуйте 103.

NHS пише, що в невеликій кількості випадків при лімфедемі застосовують хірургічне лікування: видалення жирової тканини (ліпосакцію) або відновлення відтоку лімфи, наприклад з’єднанням лімфатичних судин із сусідніми венами; такі втручання доступні лише в деяких спеціалізованих центрах. ISL розглядає мікрохірургічні операції як доповнення до комплексної терапії у ретельно відібраних пацієнтів або тоді, коли така терапія явно не допомогла. Чи потрібне втручання вам і де його можна виконати, скаже лікар.

Почати можна з прийому судинного хірурга (флеболога) на вул. Капушанській, 145Д або 23а; адресу й час прийому уточніть під час запису. Направлення на платний прийом і УЗД не потрібне. УЗД вен і артерій у медичній мережі ЕКСПЕРТ в Ужгороді зробити можна: про процедуру — на сторінках УЗД вен нижніх кінцівок і УЗД артерій нижніх кінцівок. За потреби лікар може призначити й УЗД лімфатичної системи (лікарня на вул. Капушанській, 23а); для лімфатичних вузлів є окрема сторінка — УЗД лімфатичних вузлів. Підібрати компресійний трикотаж допоможуть у медичній мережі ЕКСПЕРТ в Ужгороді на обох адресах; що саме входить у підбір, уточніть під час запису. Лімфодренажний масаж у мережі роблять; чи є пневмокомпресія (пресотерапія), уточніть під час запису. Про прийом — консультація судинного хірурга.

Текст довідковий і не підміняє прийом лікаря.