Кросектомія (операція Троянова–Тренделенбурга) в Ужгороді

Кросектомія (операція Троянова–Тренделенбурга) — перев’язка великої підшкірної вени в місці її впадіння в загальну стегнову вену. У сучасних настановах такої назви не вживають. Європейська ESVS (2022) пише про високу перев’язку (high ligation): за традицією вену перев’язують урівень із загальною стегновою веною й одночасно перев’язують усі притоки співустя, аби в паху рідше виникав рецидив. Окремої рекомендації для ізольованої кросектомії в ESVS немає: перев’язку розглядають передусім як частину операції з видаленням вени.

Запитайте хірурга: чи план обмежується перев’язкою, чи до неї додадуть стрипінг і прибирання варикозних приток. Про такі варіанти — на сторінках класична венектомія та комбінована флебектомія.

Окремого українського протоколу про варикоз і втручання на венах ми не знайшли. Опорний український документ — настанова МОЗ на засадах доказової медицини (Duodecim) «Венозна недостатність нижніх кінцівок» (00964). Кросектомію вона окремо не згадує, зате називає, коли показане інвазивне лікування:

• ускладнені випадки (класи C4–C6);
• помірні, але численні симптоми (C2–C3), коли людина попри компресійні панчохи не може достатньою мірою впоратися з роботою чи повсякденними справами (оцінка через 3–6 місяців) або не може їх надягати;
• рецидивні епізоди тромбофлебіту, один важкий тромбофлебіт або кровотеча з варикозних вен.

Лікування планують індивідуально, а інвазивні процедури не виконують без попереднього УЗД. Внутрішньовенну катетеризацію (лазерним або радіочастотним катетером) настанова називає нині терапією першої лінії при недостатності головного венозного стовбура; результат відкритої операції подібний, але період відновлення довший. Радіочастотної абляції вен у медичній мережі ЕКСПЕРТ в Ужгороді не роблять.

Порядок вибору методу український документ не розписує, тому наводимо іноземні настанови:

• ESVS (2022). Коли термічна ендовенозна абляція недоступна, слід розглянути перев’язку зі стрипінгом (клас IIa, рівень A).
• SVS/AVF/AVLS (2023, США). Для симптомного варикозу з осьовим рефлюксом у великій підшкірній вені віддають перевагу ендовенозній абляції над перев’язкою зі стрипінгом (сильна рекомендація). Стрипінг із перев’язкою доречний, якщо абляції технічно чи за досвідом немає, або якщо анатомія вени її унеможливлює.
• NICE CG168 (Велика Британія, 2013). Першою пропонують ендотермальну абляцію; коли вона непридатна, пінну склеротерапію під УЗД; операція стоїть третьою.

Усі три джерела ставлять відкриту операцію після катетерних методів, але не скасовують її. Що підходить вашій вені, показує дуплексне УЗД.

Раніше при діаметрі великої підшкірної вени понад 12–15 мм радили відкриту операцію, але ESVS при діаметрі понад 12 мм радить розглянути термічну абляцію (клас IIa, рівень C).

Окрема ситуація — аневризма (місцеве розширення) стовбура поверхневої вени. Якщо вона розташована ближче ніж за 3 см до стегнової чи підколінної вени, SVS радить відкрите висічення з перев’язкою вище й нижче; хірургічне висічення краще й для симптомних, тромбованих чи великих (понад 3 см) аневризм.

Тромбофлебіт — тромбоз поверхневих вен. Настанова МОЗ 00920 зазначає: чим ближче він до сафенофеморального з’єднання в пахвинній ділянці, тим більша ймовірність тромбозу глибоких вен, тому для підтвердження діагнозу й виключення ТГВ рекомендоване УЗД. Антикоагулянти настанова називає лікуванням тромбофлебіту завдовжки від 5 см, а також тромбу менш ніж за 3 см від з’єднання; ліки й строк призначає лікар. Хірургічні методи, за 00920, не довели ефективності в гострій фазі, а планове хірургічне лікування поверхневих вен слід розглядати, коли повторні тромбози уражають ті самі ділянки на тлі варикозу.

Якщо тромб у стовбурі ближче ніж за 3 см від співустя, SVS (2023) радить далі лікувати повною антикоагуляцією не менш ніж 6 тижнів (консенсус експертів). Окремо SVS пропонує флебектомію як безпечну альтернативу частині пацієнтів, коли тромбовані тільки варикозні притоки або уражено обмежену ділянку великої підшкірної вени (слабка рекомендація). Тож «червоний болючий тяж біля паху» ще не означає кросектомію: тактику обирають за УЗД. Докладніше — на сторінці лікування тромбофлебіту.

Найчастішими ускладненнями втручань на поверхневих венах настанова МОЗ 00964 називає інфікування рани, гематоми, пошкодження поверхневих нервових закінчень і лімфатичних судин. ESVS порівнює стрипінг із перев’язкою та лазерну абляцію: після відкритої операції частіше траплялися кровотеча чи гематома (4,8 % та 1,3 % відповідно), нагноєння рани (1,9 % та 0,3 %) і парестезії, тобто оніміння чи поколювання шкіри (11,3 % та 6,7 %). Це дані про стрипінг; для ізольованої кросектомії цифр ми не знайшли. Настанова 00108 відносить хірургічні втручання до факторів ризику тромбозу глибоких вен.

NICE радить попереджати: нові варикозні вени можуть з’явитися, а втручань може бути кілька. ESVS посилається на два метааналізи: після перев’язки зі стрипінгом рецидив найчастіше пов’язаний з неоваскуляризацією, тобто ростом нових дрібних вен біля місця перев’язки; щоб її зменшити, вшивали куксу вени чи закривали решітчасту фасцію. П’ятирічні результати термічної абляції та перев’язки зі стрипінгом за клінічним рецидивом і повторним рефлюксом на УЗД не різняться, хоча місце рецидиву може бути іншим. Коли варикоз повернувся і можна обійтися ендовенозною абляцією, ESVS проти повторного розкриття паху (клас III): повторна операція крізь рубці триває довше й дає більше ускладнень.

ESVS рекомендує негайну компресію після стрипінгу та/або об’ємних флебектомій (клас I, рівень A), а її тривалість, за ESVS, визначають індивідуально. NICE каже, що компресійні бинти чи панчохи, якщо їх призначили, не слід носити довше 7 днів. Яка компресія й на який строк потрібні вам, скаже хірург. Після лікування стовбура вени ESVS радить розглянути дуплексне УЗД через 1–4 тижні (клас IIa, консенсус).

Листок непрацездатності після відкритої операції, за настановою МОЗ 00964, становить близько 2–4 тижнів залежно від обсягу втручання та професії; британська NHS називає 1–2 тижні. Розкажіть хірургу про всі ліки, зокрема ті, що впливають на згортання крові, і самостійно їх не скасовуйте.

NHS описує ознаки тромбозу глибоких вен так: пульсівний біль в одній нозі, найчастіше в литці чи стегні, її набряк, червоне, синюшне чи потемніле забарвлення шкіри довкола болю, набряклі вени. У такому разі NHS радить терміново звернутися до лікаря того ж дня й нагадує, що після операції згусток здатен з’явитися і за кілька тижнів.

Кровотеча з варикозної вени: за настановою МОЗ 00964, першу допомогу надають, піднявши ногу й забинтувавши її, але кровотеча легко поновлюється, тож потрібна консультація щодо подальшого лікування. NICE радить негайно направити людину з кровоточивим варикозом до судинної служби.

Одразу телефонуйте 103 при раптовому болю в грудній клітці, раптовому розладі дихання, відсутності дихання, неефективності дихання, значній зовнішній кровотечі, блюванні кров’ю, кровохарканні, непритомності або порушенні притомності та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11). Якщо до болю й набряку ноги додалися задишка чи біль у грудях, NHS у таких випадках радить викликати швидку або негайно їхати до відділення невідкладної допомоги. В Україні телефонуйте 103 — диспетчер вирішить, чи направити бригаду, — або попросіть когось негайно відвезти вас до лікарні (не сідайте за кермо самі).

Лікарня медичної мережі ЕКСПЕРТ на вул. Капушанській, 23а працює цілодобово. Від бригад екстреної допомоги вона пацієнтів не приймає, реанімації там немає. Пацієнтів з гострим судинним станом, які приїхали самі, лікарня скеровує до ургентної лікарні, тож при цих ознаках одразу телефонуйте 103.

Почати можна з консультації судинного хірурга (флеболога) на вул. Капушанській, 145Д або 23а; адресу й час прийому лікаря уточніть під час запису. Направлення на платний прийом і УЗД не потрібне. Дуплексне УЗД вен можна зробити в мережі, див. УЗД вен нижніх кінцівок.

Кросектомію виконують у лікарні на вул. Капушанській, 23а, зокрема як окреме втручання. Лікар скаже, чи потрібне це втручання і в якому обсязі. Вид знеболення обирає лікар (анестезіолог) і пояснює перед втручанням; скільки залишатися в лікарні, вирішує лікар. Ендовенозної лазерної коагуляції (ЕВЛК) у медичній мережі ЕКСПЕРТ в Ужгороді немає. Якщо набряк може мати серцеву причину, лікар може скерувати до кардіолога чи терапевта мережі. Запис — телефоном або формою на цій сторінці; вартість уточнюйте в адміністратора.

Ця стаття не замінює прийому лікаря: чи оперувати, вирішує судинний хірург за підсумками огляду й обстеження.