Лікування хронічної венозної недостатності в Ужгороді

Хронічна венозна недостатність (ХВН) — стан, за якого вени ніг погано справляються з відтоком крові. Настанова МОЗ 00964 «Венозна недостатність нижніх кінцівок» (наказ МОЗ № 1422 — перелік настанов) називає найважливішим проявом венозний рефлюкс, тобто зворотний струм крові. Найпоширеніша форма — недостатність поверхневих вен; варикоз є найчастішим видимим проявом, але не в кожного. Недостатність глибоких вен трапляється рідше, її частою причиною є тромбоз глибоких вен.

Найчастіші прояви за настановою: набряк (часто наростає впродовж доби), болючість, важкість і напруженість, свербіж, видимий варикоз, виразки шкіри. Фактори ризику: вік, жіноча стать, пологи та спадковість. Тяжкість лікар оцінює за класифікацією CEAP:

• C0–C1 — ознак немає або є телеангіектазії; C2 — варикоз;
• C3 — варикоз із незначним набряком; C4 — зміни шкіри (пігментація, венозна екзема, ліподерматосклероз);
• C5 — зміни шкіри та виразка, що загоюється; C6 — зміни шкіри та активна виразка.

За настановою МОЗ 00099 «Набряк ніг», у людей старших за 50 років найпоширеніша причина набряку — недостатність вен, а в жінок молодших за 50 найвірогідніший ідіопатичний набряк, і першою лінією лікування є немедикаментозна терапія.

Набряк серцевого походження, за настановою, завжди супроводжується іншими симптомами чи ознаками серцевої недостатності. Венозний набряк слабшає вночі, а при лімфедемі — ні. Якщо крім набряку немає знахідок, що вказують на венозну недостатність, набряк навряд чи з нею пов’язаний (настанова 00964).

Кольорове дуплексне УЗД судин настанова 00964 називає методом першої лінії та незамінним при плануванні лікування, а будь-які інвазивні процедури, за нею, не повинні виконуватися без попереднього ультразвукового дослідження. Як це проходить, описано на сторінці УЗД вен нижніх кінцівок. Артеріальний кровообіг, за настановою, має бути оцінений, щонайменше у людей похилого віку та хворих на діабет; лікар може скерувати на УЗД артерій нижніх кінцівок.

За настановою 00964, найважливіше базове лікування — регулярні компресійні панчохи, незалежно від того, чи буде операція. Вони перешкоджають прогресуванню хвороби й часто можуть попередити потребу в операції; багатьом пацієнтам їх достатньо. Довжину та клас визначає лікар. Зазвичай достатньо другого класу (за настановою 00099 — тиск 24–34 мм рт. ст.).

Якщо є підозра на порушення артеріального кровообігу, панчохи застосовують з обережністю: безпечним для компресійної терапії настанова називає кісточково-плечовий індекс понад 0,8; при 0,5–0,8 рішення приймає фахівець; нижче 0,5 компресію не застосовують. Докладніше про підбір — на сторінці компресійні пов’язки та трикотаж.

Настанова 00964 зазначає, що симптоми ХВН (біль, набряк, свербіж) може зменшити екстракт насіння кінського каштану, а флеботоніки можуть зменшити набряк. Огляд Cochrane 2020 (56 досліджень, 7 690 учасників) дійшов висновку, що венотоніки у вигляді таблеток, ймовірно, трохи зменшують набряк гомілок, проте на якість життя, ймовірно, майже не діють, а на загоєння виразок можуть не впливати; побічних ефектів, переважно травних, ймовірно, трохи більше, ніж на плацебо. Для мазей і гелів із венотоніками досліджень, придатних для огляду, немає.

Настанова 00964 вважає інвазивне лікування показаним при ускладненнях (класи C4–C6); при помірних, але численних симптомах (C2–C3), які заважають працювати чи жити, попри панчохи (оцінка через 3–6 місяців) або коли їх неможливо носити; а також при повторних епізодах тромбофлебіту, одному епізоді важкого тромбофлебіту чи кровотечі з варикозно розширених вен.

При недостатності головного венозного стовбура настанова називає першою лінією термічну катетерну терапію (лазерну чи радіочастотну): результати подібні до відкритої операції, а відновлення коротше; часто бувають болючість і синці, зафіксовано поодинокі випадки тромбозу глибоких вен, пошкодження нервів і опіків. При рецидивному варикозі або замалому стовбурі настанова радить пінну склеротерапію під контролем УЗД (в Ужгороді склеротерапію роблять пінним препаратом під контролем УЗД); протипоказання склеротерапії — тромбоз глибоких вен чи ТЕЛА в анамнезі, коагулопатія, алергія на склерозант, відкрите овальне вікно, виражена ішемія кінцівки; найчастіший побічний ефект — стійка, інколи постійна пігментація шкіри. Відкриту операцію особливо показано при великих об’ємних змінах поверхневих вен; її найчастіші ускладнення — інфікування рани, гематоми, пошкодження поверхневих нервових закінчень і лімфатичних судин.

Ендовенозної лазерної коагуляції (ЕВЛК) у медичній мережі ЕКСПЕРТ в Ужгороді немає. Докладніше: лікування варикозної хвороби, безопераційне лікування варикозу.

Настанова МОЗ 00104 «Лікування виразок нижніх кінцівок» зазначає, що близько 90 % таких виразок спричинені захворюваннями судин, найчастіше вен, і що лікування залежить від причини. Починати його треба одразу, бо зволікання знижує ймовірність загоєння. Артеріальний кровообіг оцінюють: кісточково-плечовий індекс 0,9 і нижче вказує на його порушення, а перед використанням компресійних панчох він має бути адекватним (індекс не менше 0,8). У хворих на діабет індекс може бути хибно високим.

При виразці венозного походження основне — контроль набряку та, за можливості, хірургічне відновлення венозного кровообігу; набряк зменшують так: підняте положення ноги, тугі багатошарові чи малорозтяжні пов’язки, компресійні панчохи. Якщо вену не можна вилікувати хірургічно, після загоєння панчохи носять постійно. Рану очищають і підбирають пов’язку за її видом: порівняльних даних про ефективність різних варіантів місцевої терапії недостатньо. Не призначайте собі антибіотик самостійно: лише лікар може визначити необхідність, доцільність і тип антибіотика (ЦГЗ, «Призначати антибіотики — справа лікаря», 18.11.2024). Якщо при адекватному лікуванні виразка не зменшується або загоєння зупинилося, настанова передбачає планове направлення до спеціалізованого відділення.

Однобічний набряк ноги з пульсуючим болем у литці чи стегні, почервонілою чи потемнілою шкірою може бути тромбозом глибоких вен. Британська NHS радить у такому разі терміново звернутися до лікаря того ж дня; настанова МОЗ 00099 радить лікарю при підозрі на тромбоз швидко направити на компресійне УЗД. Терміново звернутися до лікаря того ж дня NHS радить і якщо набрякла одна нога чи щиколотка без зрозумілої причини; набряк сильний, болючий чи почався раптово; набряк великий після травми або посилюється; набрякли й інші ділянки, як-от обличчя чи живіт; ділянка червона або гаряча на дотик; температура дуже висока чи вас кидає в жар, холод або дрож; набрякли ноги, стопи чи щиколотки при діабеті.

Одразу телефонуйте 103 при раптовому болю в грудній клітці, раптовому розладі дихання, відсутності дихання, неефективності дихання, значній зовнішній кровотечі, блюванні кров’ю, кровохарканні, непритомності або порушенні притомності та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11). NHS у таких випадках радить викликати швидку або негайно їхати до відділення невідкладної допомоги. В Україні телефонуйте 103 — диспетчер вирішить, чи направити бригаду, — або попросіть когось негайно відвезти вас до лікарні (не сідайте за кермо самі). Лікарня медичної мережі ЕКСПЕРТ на вул. Капушанській, 23а працює цілодобово. Від бригад екстреної допомоги вона пацієнтів не приймає, реанімації там немає. Пацієнтів з гострим судинним станом, які приїхали самі, лікарня скеровує до ургентної лікарні, тож при цих ознаках одразу телефонуйте 103.

При кровотечі з варикозно розширеної вени перша допомога за настановою 00964 — підняти ногу й забинтувати її; кровотеча може легко поновитися, тож потрібна консультація щодо подальшого лікування. Порядок домедичної допомоги при масивній зовнішній кровотечі (наказ МОЗ № 441) передбачає максимально сильно притиснути рану руками, накласти пов’язку, що тисне, і викликати екстрену медичну допомогу — телефонуйте 103. Настанова 00104 передбачає екстрене направлення до спеціалізованого відділення при гострій інфекції рани із системними симптомами та екстрене чи невідкладне — при болю ішемічного характеру. Якщо рана почервоніла, гаряча і піднялася температура, NHS радить терміново звернутися до лікаря того ж дня; якщо сумніваєтеся, чи стан загрожує життю, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (наказ МОЗ № 583, п. 11).

Прийом судинного хірурга (флеболога) можна пройти на вул. Капушанській, 145Д або 23а; адресу й час уточніть під час запису. УЗД вен і артерій можна зробити в медичній мережі ЕКСПЕРТ в Ужгороді, аналізи згортання крові — здати в мережі. Підібрати компресійний трикотаж допоможуть на обох адресах; що саме входить у підбір, уточніть під час запису.

Втручання на венах (венектомію, флебектомію, склеротерапію) виконують у лікарні на вул. Капушанській, 23а; чи потрібне втручання, лікар вирішує після огляду й УЗД. Якщо набряк пов’язаний із серцем чи діабетом, лікар може скерувати до кардіолога чи ендокринолога.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Діагноз і план лікування визначає лікар після огляду.