Профілактика та лікування тромбозу в Ужгороді

Тромбоз глибоких вен (ТГВ) не завжди себе виявляє: за настановою МОЗ 00108 «Тромбоз глибоких вен», близько половини випадків ТГВ перебігають без клінічних проявів. Найчастіше трапляються набряк і біль у нозі та розширення поверхневих вен, але специфічність таких ознак невелика, особливо коли вони поодинокі. Британська NHS описує ТГВ як пульсуючий біль і набряк, зазвичай в одній нозі (рідко в обох), у литці чи стегні, зі змінами кольору шкіри біля болючого місця. Якщо ви підозрюєте ТГВ, NHS радить не відкладати на плановий запис, а терміново звернутися до лікаря того ж дня.

Настанова 00108 додає, що візуалізаційні дослідження не завжди потрібно проводити терміново, а за переконливих ознак венозного тромбозу радить ввести низькомолекулярний гепарин ще до подальших досліджень. Чи потрібно це саме вам, вирішує лікар.

Головна небезпека ТГВ — тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА). За настановою МОЗ 00085, її найпоширеніші симптоми — задишка, біль у грудях, кашель, кровохаркання та втрата свідомості, а недіагностована і нелікована ТЕЛА може мати фатальні наслідки.

Одразу телефонуйте 103 при раптовому болю в грудній клітці, раптовому розладі дихання, відсутності дихання, неефективності дихання, значній зовнішній кровотечі, блюванні кров’ю, кровохарканні, непритомності або порушенні притомності, ознаках внутрішньої кровотечі (різке падіння артеріального тиску, наростання частоти пульсу, різка загальна слабкість та блідість шкіри тощо) та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11).

Якщо до ознак ТГВ додалися задишка чи біль у грудях, NHS у таких випадках радить викликати швидку або негайно їхати до відділення невідкладної допомоги. В Україні телефонуйте 103 — диспетчер вирішить, чи направити бригаду, — або попросіть когось негайно відвезти вас до лікарні (не сідайте за кермо самі). Лікарня медичної мережі ЕКСПЕРТ на вул. Капушанській, 23а працює цілодобово. Від бригад екстреної допомоги вона пацієнтів не приймає, реанімації там немає. Пацієнтів з гострим судинним станом, які приїхали самі, лікарня скеровує до ургентної лікарні, тож при цих ознаках одразу телефонуйте 103.

Настанова МОЗ 00109 «Профілактика венозної тромбоемболії» ділить фактори ризику венозної тромбоемболії (ВТЕ) на постійні й тимчасові. До постійних належать, зокрема:

• ВТЕ в минулому, у тому числі тромбоз вен руки чи портальної вени;
• похилий вік, куріння, ожиріння, діабет;
• невиліковні онкологічні захворювання;
• спадкова або набута тромбофілія та випадки тромбозу в родині.

Тимчасові фактори — гостра хвороба з ліжковим режимом, тривала нерухомість (зокрема переліт), параліч і переломи, стан після операції, гіпс чи шини, вагітність, пологи й 6 тижнів після них, гормональна контрацепція та замісна гормональна терапія, центральний венозний катетер. Настанова називає ризик дуже високим після протезування кульшового чи колінного суглоба, у госпіталізованих через злоякісні новоутворення або виражену серцеву недостатність і в тих, хто вже мав ВТЕ або має схильність до підвищеного тромбоутворення, зокрема сімейну.

За 00108, спершу лікар оцінює ймовірність ТГВ за клінічною шкалою Wells. До її ознак належать набряк усієї ноги, локальна чутливість за ходом глибоких вен, нещодавній ліжковий режим понад 3 дні або порожнинна операція протягом 4 тижнів, активне онкологічне захворювання; якщо можливий інший діагноз, це зменшує підсумок балів. Далі настанова розрізняє два шляхи:

• нормальний D-димер достатній для виключення ТГВ, якщо клінічна ймовірність не вища за помірну; за високої ймовірності показані візуальні методи;
• за позитивного D-димеру або 3 балів і більше за шкалою настанова вважає необхідним компресійне УЗД.

Підвищений D-димер буває й при тяжкій інфекції чи запаленні, раку, травмі, операції, вагітності, тому сам по собі діагнозу не ставить. УЗД особливо корисне для проксимального ТГВ (пахові й підколінні вени), менше підходить для дистального. Як проходить дослідження, розповідає сторінка УЗД вен нижніх кінцівок; якщо тромбоз підозрюють у руці, дивіться УЗД вен верхніх кінцівок. Якщо для оцінки знадобиться КТ, лікар скаже про це і направить.

Мета лікування, за 00108, — запобігти ТЕЛА та недостатності вен нижньої кінцівки. У більшості випадків людина може лікуватися вдома; лікуючий лікар визначає це в кожному випадку окремо. Стаціонарне лікування необхідне, якщо ТГВ має тяжкі прояви або є супутні хвороби, що ускладнюють лікування чи підвищують схильність до кровотеч (наприклад, гостра ниркова недостатність). Якщо лікування триває вдома, настанова радить подбати про техніку ін’єкцій, моніторинг терапії, дозування, інструкції щодо компресійних пов’язок і панчіх та спостереження за ускладненнями — кровотечами й емболіями.

Основа лікування — антикоагулянти. Настанова 00108 називає низькомолекулярні гепарини (разом із початком антагоніста вітаміну К: гепарин продовжують, доки МНВ не досягне цільового значення), прямі пероральні антикоагулянти як альтернативу антагоністам вітаміну К та ще один ін’єкційний препарат — альтернативу НМГ, якому віддають перевагу при алергії на гепарин чи гепарин-індукованій тромбоцитопенії. Для лікування вагітних використовують низькомолекулярні гепарини, а за 00109 антикоагулянти для вагітних підбирають у закладах спеціалізованої допомоги. Препарат і схему призначає лише лікар.

Тривалість настанова зв’язує з причиною тромбозу (таблиця на основі фінських настанов щодо ВТЕ 2016):

• перший тромбоз із тимчасовим чинником (операція, травма, ліжковий режим, гормональна контрацепція чи замісна терапія, вагітність) — 3 місяці;
• перший неспровокований тромбоз — щонайменше 3–6 місяців;
• безстроково — зокрема при повторному неспровокованому тромбозі, першому тромбозі без провокуючих чинників, що загрожує життю або виник у нетиповому місці (вени живота, венозний синус), а також при ряді станів, як-от активний рак чи певні тромбофілії.

Безпеку й відповідність терапії оцінюють регулярним моніторингом, а потребу продовжувати лікування розглядають окремо в кожному випадку.

У гострій стадії настанова 00108 описує еластичну пов’язку на ногу, а рухливість радить відновити настільки швидко, наскільки це клінічно можливо. Потребу і тривалість подальшого носіння компресійних панчіх (клас II, зазвичай до коліна) оцінюють індивідуально. Рутинне використання градуйованих панчіх, за настановою, ймовірно, не корисне для запобігання посттромботичному синдрому, але може зменшити набряк чи біль. Підібрати компресійний трикотаж допоможуть у медичній мережі ЕКСПЕРТ в Ужгороді (на обох адресах); докладніше — на сторінці компресійні пов’язки та трикотаж.

За 00109, ранній рух після операції, травми чи гострої хвороби знижує ризик тромбозу, але не усуває його повністю. Для профілактики застосовують ліки, механічні засоби (компресійні масажери, панчохи) або їх поєднання. Хірургічним пацієнтам із помірним чи високим ризиком за відсутності протипоказань рекомендовано профілактичне лікування щонайменше 10 днів при помірному ризику та 4–5 тижнів при підвищеному, а ризик, підвищений операцією, зберігається принаймні місяць, а в найбільш вразливих — щонайменше 3 місяці. Планують профілактику з урахуванням і ризику тромбозу, і ризику кровотеч.

Під час тривалих перельотів (понад 6 годин) настанова радить усім пасажирам уникати вузького одягу, пити достатньо води та рухати ногами, напружуючи м’язи гомілки; те саме стосується довгих поїздок авто чи поїздом. Аспірин для профілактики під час перельотів не рекомендований. Кому потрібні панчохи чи ліки в дорозі, вирішує лікар.

Тромбоз у мережі веде лікар: прийом судинного хірурга (флеболога) можна пройти на вул. Капушанській, 145Д або 23а; адресу й час уточніть під час запису. Направлення на платний прийом і УЗД не потрібне. УЗД вен і артерій можна зробити в медичній мережі ЕКСПЕРТ в Ужгороді, аналізи згортання крові — здати в мережі; що саме потрібно, скаже лікар. Якщо набряк має іншу причину, лікар може скерувати до кардіолога чи терапевта, які теж працюють у мережі. Тромбоз поверхневих вен — окремий стан, про нього на сторінці лікування тромбофлебіту. Почати можна з консультації судинного хірурга, а всі послуги напряму зібрано на сторінці судинної хірургії. Вартість уточніть в адміністратора під час запису.

Одразу телефонуйте 103 при раптовому болю в грудній клітці, раптовому розладі дихання, відсутності дихання, неефективності дихання, значній зовнішній кровотечі, блюванні кров’ю, кровохарканні, непритомності або порушенні притомності, ознаках внутрішньої кровотечі (різке падіння артеріального тиску, наростання частоти пульсу, різка загальна слабкість та блідість шкіри тощо) та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11).

Цей текст — довідковий і не замінює прийому лікаря. Не змінюйте і не припиняйте прийом антикоагулянтів без рішення лікаря.