Лікування псоріазу у Львові

Лікування псоріазу у Львові варто починати з розуміння самої хвороби. Уніфікований клінічний протокол МОЗ України «Псоріаз, включаючи псоріатичні артропатії» (наказ № 762 від 20.11.2015; адресований зокрема й педіатрам та дитячим дерматовенерологам) визначає псоріаз як системне хронічне імуно-опосередковане захворювання, яке вражає переважно шкіру та суглоби.

Доказів щодо специфічної профілактики псоріазу, за протоколом, немає, проте загострення можуть провокувати:

• інфекції, зокрема тонзиліт і фарингіт;
• стрес і метаболічні порушення, як-от метаболічний синдром;
• деякі лікарські засоби;
• алкоголь, нікотин, побутова хімія та нераціональне харчування;
• набряк гомілок і венозний застій.

Британська NHS додає ожиріння, вагітність, порізи й подряпини шкіри та сонячне світло. Клінічна настанова «Псоріаз, включаючи псоріатичні артропатії» (ДЕЦ МОЗ, 2016, для дорослих) нагадує про підвищений ризик цукрового діабету, артеріальної гіпертензії, ішемічної хвороби серця, запальних хвороб кишечника, лімфом і депресії.

Протокол МОЗ описує кілька клінічних форм:

• Вульгарний (бляшковий) — найпоширеніша форма, яку реєструють у 80–90% пацієнтів.
• Краплеподібний — висип дрібними елементами 0,5–1,5 см; часто це перший прояв хвороби в дитинстві чи юності, зазвичай після інфекцій, особливо стрептококових.
• Пустульозний — з гнійничками (пустулами); генералізована форма поєднується з гарячкою і сильним нездужанням.
• Долонно-підошовний пустульоз — гнійнички на долонях і підошвах.
• Псоріаз нігтів — точкові заглиблення, відшарування нігтя (оніхолізис), потовщення під ним. За протоколом, нігті рук уражені в 50% пацієнтів, і цей прояв розцінюють як тяжкий.

Псоріатичний артрит протокол розглядає як тяжку форму псоріатичної хвороби. За клінічною настановою 2016 року, він трапляється приблизно в 1 з 5 людей із псоріазом.

Діагноз, за протоколом МОЗ, майже завжди ставлять на основі типових змін на шкірі. Лікар може перевірити псоріатичну тріаду: при зішкрябуванні лусочки знімаються «стружкою», як стеарин, під ними з’являється волога блискуча плівка, а далі виступає точкова кровотеча.

Псоріаз буває схожим на нумулярну екзему, оперізувальний лишай, грибоподібний мікоз і висівкоподібний лишай, а в складках шкіри протокол радить виключити попрілість і кандидоз. Якщо діагноз неочевидний, протокол рекомендує підтвердити його патогістологічним дослідженням зразка шкіри (див. біопсія шкіри). Про схожі стани — на сторінках лікування екземи і лікування грибка нігтів і шкіри.

Тяжкість оцінюють за площею ураження (BSA), індексом PASI та дерматологічним індексом якості життя DLQI: легким протокол вважає перебіг, коли жоден із трьох показників не перевищує 10. Якщо BSA і PASI не перевищують 10, але DLQI понад 10, псоріаз можуть розглядати як середньотяжкий чи тяжкий. Тоді, якщо місцеві засоби неефективні, протокол допускає системну терапію, зокрема при ураженні відкритих ділянок шкіри, статевих органів, долонь і підошов чи щонайменше двох нігтів.

Місцева терапія, за протоколом МОЗ № 762, — перший вибір при легкому й середньотяжкому псоріазі; інші методи розглядають, коли місцеві засоби та їх комбінації не дають ефекту. Для тривалого місцевого лікування протокол рекомендує аналог вітаміну D, а потужні й дуже потужні кортикостероїди не рекомендує для регулярного тривалого використання через загрозу довгострокових побічних ефектів.

Для окремих ділянок клінічна настанова 2016 року уточнює:

• обличчя і складки легше подразнюються й схильніші до атрофії шкіри, тому тут рекомендують короткочасно кортикостероїди помірної сили, а якщо вони неефективні, періодично аналог вітаміну D чи мазь такролімусу (інгібітор кальциневрину); подразнювальні засоби, як-от дитранол і місцеві ретиноїди, на обличчя й складки не наносять;
• волосиста частина голови — короткочасне переривчасте застосування сильнодіючих кортикостероїдів або їх комбінації з аналогом вітаміну D;
• нігті — псоріаз у цій ділянці, як правило, резистентний до місцевої терапії.

Якщо місцеве лікування не допомагає, протокол МОЗ № 762 передбачає інші кроки; який із них підійде вам, вирішує лікар.

• Фототерапія. Пацієнтам, які не відповідають на місцеву терапію, за протоколом, повинні запропонувати фототерапію: вузькосмугову УФ-В-терапію або ПУФА-терапію (довгохвильовий ультрафіолет у поєднанні з препаратом-псораленом).
• Системна терапія. При тяжкій формі або резистентному псоріазі, за протоколом, необхідно розглянути циклоспорин, метотрексат або ацитретин після обговорення переваг і ризиків. Під час лікування потрібні аналізи за схемами моніторингу, частина з яких передбачає і тест на вагітність.
• Біологічна терапія. Її, за протоколом, має бути запропоновано при тяжких формах, коли інше лікування не допомогло або фототерапія й системні засоби протипоказані чи погано переносяться, якщо немає протипоказань і підвищеного ризику щодо самої біологічної терапії.

Кожен метод має ризики. За клінічною настановою 2016 року, ПУФА є чинником ризику плоскоклітинного раку шкіри, а тривала УФ-В-фототерапія, як і тривале перебування на сонці, спричиняє передчасне старіння шкіри. У шотландському дослідженні 3867 пацієнтів зв’язку лише вузькосмугового УФ-В (без ПУФА) з раком шкіри не знайшли, але щодо потенційного канцерогенного ефекту УФ-фототерапії, як зазначає настанова, серед спеціалістів існують протиріччя.

За інформаційним листом, погодженим Державним експертним центром МОЗ України (червень 2022), ацитретин, як і деякі інші ретиноїди для прийому всередину, має високий ризик тератогенності (шкоди для плода): жінкам репродуктивного віку його застосовують лише за умови дотримання програми запобігання вагітності. Пацієнтів, які приймають ретиноїди всередину, лист радить попереджати про можливі зміни настрою й поведінки; якщо так станеться, треба звернутися до свого лікаря.

Якщо ви вагітні або плануєте дитину, скажіть про це лікарю до початку лікування. Протокол МОЗ № 762 не рекомендує при вагітності застосовувати топічні глюкокортикостероїди тривало й на великих ділянках шкіри: можливий ризик має бути зіставлений з користю. Клінічна настанова 2016 року питань вагітності й заходів до зачаття окремо не розглядає, проте в розділах про ліки зазначає, що вагітних і жінок, які можуть завагітніти, не слід розглядати для лікування системними засобами, а в жінок дітородного віку слід уникати ацитретину. Тим, хто планує зачаття, настанова радить обговорити плани з лікарем за кілька місяців, бо після деяких ліків може знадобитися період «вимивання». NHS додає, що вагітність іноді посилює симптоми псоріазу.

Протокол стосується й дітей; його пам’ятка радить коротко підстригати нігті, особливо дитині, щоб уникнути розчухів. Клінічна настанова 2016 року питань псоріазу в дітей не розглядає, тож план для дитини лікар складає з урахуванням віку; записатися можна на консультацію дитячого дерматолога.

Пам’ятка для пацієнта до протоколу МОЗ № 762 радить:

• берегти шкіру від порізів і ушкоджень, бо на їхньому місці можуть з’явитися нові висипання;
• пам’ятати, що суха шкіра схильна до тріщин, а це сприяє загостренню; за потреби додатково зволожувати її емолієнтами;
• користуватися сонцезахисним кремом із фактором захисту від 15 (при світлій шкірі — від 30) і уникати сонця з 11:00 до 15:00;
• не зловживати алкоголем, не палити й зменшувати кількість стресових ситуацій.

NHS радить не ділитися емолієнтами з іншими і не палити та не підходити до відкритого вогню: одяг і постіль, на які потрапив емолієнт, легше займаються. Протокол також зазначає, що деякі форми психотерапії приносять користь пацієнтам з псоріазом.

При еритродермічному або пустульозному псоріазі протокол МОЗ № 762 передбачає екстрене направлення до фахівця, а клінічна настанова 2016 року (для еритродермічного й генералізованого пустульозного) — у дерматологічне відділення лікарні. Еритродермічний псоріаз, за описом BAD, — дуже тяжка форма, що уражає майже всю шкіру й іноді потребує госпіталізації.

Британська NHS називає ознаки, з якими людині з псоріазом потрібна невідкладна допомога:

• шкіра швидко червоніє і з’являються білі гнійнички, що зливаються (на темній шкірі почервоніння помітити важче);
• бляшки на стопах стають жовто-коричневими й заповнюються гноєм;
• на кінчиках пальців рук і ніг з’являються червоні лускаті гнійнички.

Це можуть бути ознаки тяжчого стану або інфекції; можливі також прискорене серцебиття, висока температура, жар чи озноб. NHS у таких випадках радить викликати швидку або негайно їхати до відділення невідкладної допомоги. В Україні телефонуйте 103 — диспетчер вирішить, чи направити бригаду, — або попросіть когось негайно відвезти вас до лікарні (не сідайте за кермо самі).

Одразу телефонуйте 103 при раптовому розладі дихання, непритомності або порушенні притомності та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11).

Щоб почати лікування в медичній мережі ЕКСПЕРТ, запишіться на консультацію дерматолога. Якщо турбують суглоби, скажіть про це на прийомі: у мережі приймає й ревматолог, адресу його прийому уточніть під час запису.

Аналізи, УЗД і консультацію можна пройти в одному місці. Лікарня на вул. Шолом-Алейхема, 11 працює цілодобово; адресу та години прийому дерматолога уточніть під час запису. Записатися можна за телефоном або через форму на цій сторінці.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря.