Лікування астми у дітей у Львові

Лікування астми у дітей у Львові варто починати з розуміння самої хвороби. Уніфікований клінічний протокол МОЗ України «Бронхіальна астма у дітей» (наказ № 2856 від 23.12.2021) описує її як хронічне запальне захворювання дихальних шляхів. Через запалення бронхи стають надмірно чутливими, і це проявляється повторними епізодами свистячого дихання, ядухи, відчуття стиснення в грудях і кашлю, особливо вночі та вранці. Протокол стосується саме дітей; про дорослих — на сторінці лікування астми.

Серед чинників, що провокують загострення, протокол називає контакт з алергеном, фізичне навантаження, вірусну інфекцію, холодне повітря, забруднення повітря, тютюновий дим (зокрема пасивне куріння), метеорологічні чинники й психоемоційний стрес. Залежно від головного провокатора в дітей виділяють «вірусіндуковану», «алергеніндуковану» астму та астму, «індуковану фізичним навантаженням».

Діагноз, за протоколом МОЗ, засновується на розпізнаванні характерних епізодичних симптомів за умови, що для них немає іншого пояснення. Вік дитини тут важливий:

• до 5 років діагноз встановлюють виключно за даними анамнезу та клінічного спостереження, бо надійних маркерів для цього віку немає; оцінку функції легень протокол не вважає надійним орієнтиром;
• від 5 років до обстеження додають спірографію з пробою на зворотність обструкції після бронхолітика, пікфлоуметрію, а за потреби — тест з дозованим фізичним навантаженням.

Щоб з’ясувати, чи є алергічні тригери, протокол називає основним інструментом шкірні прик-тести: визначення специфічних IgE за інформативністю їх не перевищує, а загальний IgE для оцінки атопічного статусу діагностичного значення не має. Маркери еозинофільного запалення, за протоколом, поки не мають достатніх доказів для діагностики астми в дітей. Рентгенографію грудної клітки без клінічних показань у початкове обстеження не включають.

Протокол також перелічує ознаки, що роблять астму менш імовірною: симптоми лише під час застуди і їх відсутність між застудами, кашель без хрипів чи утрудненого дихання, вологий кашель, відсутність відповіді на лікування астми. Тоді лікар шукає інші причини, зокрема рефлюкс, проблеми з ковтанням, вади розвитку чи порушення імунного захисту.

Протокол МОЗ описує поетапний підхід: стартовий обсяг лікування («сходинку») обирають за тяжкістю астми. Дітям до 5 років із уперше встановленою астмою базисну терапію починають із 2-ї сходинки. У дітей від 6 років вибір залежить від того, як часто з’являються симптоми і чи будять вони дитину вночі. Призначене лікування оцінюють через 6–8 тижнів і далі коригують за рівнем контролю.

Якщо повного контролю немає або дитині потрібне лікування 4-ї сходинки, сімейний лікар чи педіатр, за протоколом, скеровує її до дитячого алерголога впродовж 10 днів. Біологічну терапію протокол залишає для спеціалізованих центрів, що мають досвід ведення важкої астми.

Насторожити має й частота використання швидкодійного інгалятора: застосування бета2-агоністів частіше 3 разів на добу протокол вважає ознакою ризику загострення. До дітей із високим ризиком смерті через астму протокол відносить тих, кому раніше проводили інтубацію чи штучну вентиляцію легень, хто протягом останнього року потрапляв до лікарні через загострення, хто приймає пероральні кортикостероїди як контролюючий препарат або припинив їх приймати, хто залежить від швидкодійних бронхолітиків (особливо понад один інгалятор на місяць) і хто має психосоціальні проблеми і не виконує рекомендацій щодо базисного лікування.

Протокол МОЗ визнає, що посилений вплив алергену в чутливих дітей погіршує перебіг астми, але докази того, що зменшення контакту з алергеном знижує захворюваність, слабкі. Тож побутові заходи доповнюють лікування, а не замінюють його. Для дітей з ознаками алергії на домашній пил протокол рекомендує:

• спеціальні покриття на ліжко;
• прибрати з кімнати килими й м’які іграшки;
• прати постільну білизну за температури понад 55 °C;
• обробляти м’які меблі засобами проти кліщів;
• використовувати механічну вентиляцію з осушенням повітря або без нього.

Алергени котів і собак протокол називає потужними провокаторами симптомів. Якщо кота вдома вже немає, а його алерген ще залишається, можуть допомогти повітряні фільтри й пилососи з високим ступенем очищення. Батькам-курцям протокол передбачає інформацію про шкоду куріння й підтримку у відмові від нього, а дітям із надмірною вагою — знизити її для кращого контролю астми.

Щодо інших методів протокол стриманий: доказів на підтримку альтернативної медицини недостатньо, іонізатори повітря не рекомендовані. Техніка дихання за Бутейко, за протоколом, може допомогти контролювати симптоми, а фізичну підготовку радять розглядати як частину загального підходу до якості життя, з відповідними запобіжними заходами, якщо астма пов’язана з навантаженням. Корисною протокол називає й «астма-школу» для дітей та батьків.

За протоколом МОЗ, АСІТ — єдиний метод, що змінює природний перебіг алергічного процесу, і призначає її лише алерголог. Для дітей протокол визначає умови: вік старше 5 років (призначення з 3 років можливе, але це питання потребує додаткового вивчення), атопічна астма переважно легкого чи середньоважкого перебігу, досягнутий контроль. Відбір має бути суворо обґрунтованим: лише при IgE-залежній астмі. Мінімальний строк лікування — 3 роки, оптимальний — 5.

Протокол зазначає, що АСІТ дає змогу досягти ремісії тривалістю до 10 років без медикаментів, а також радить усебічно обговорити з родиною можливість серйозних алергічних реакцій на терапію. Як проходить курс, описано на сторінці підшкірна АСІТ.

Протокол МОЗ виділяє чотири ступені загострення: легке, середньої важкості, важке та загрозу зупинки дихання. Важке загострення потенційно загрожує життю і потребує госпіталізації. За таблицею критеріїв протоколу, при важкому загостренні задишка є в спокої, дитина відмовляється їсти, сидить, нахилившись уперед, говорить окремими словами. Загрозу для життя протокол описує так:

• ризик припинення дихання, парадоксальні рухи грудної клітки та черевної стінки;
• дитина не розмовляє;
• дитина загальмована або в стані сплутаної свідомості;
• свистячих хрипів немає («німі легені»);
• сповільнене серцебиття (брадикардія).

Важкість, за приміткою протоколу, визначають за кількома ознаками, але не обов’язково за всіма. Показаннями до госпіталізації протокол називає важке загострення, відсутність поліпшення в межах 2–6 годин після початку лікування і сатурацію кисню нижче 92 %.

Одразу телефонуйте 103 при раптовому розладі дихання, відсутності дихання, неефективності дихання, непритомності або порушенні притомності, судомах, асфіксії всіх видів (зокрема потраплянні сторонніх тіл у дихальні шляхи) та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583 від 26.03.2021, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11).

Британська NHS перелічує випадки, коли під час нападу астми потрібна швидка: стан будь-коли погіршується, полегшення немає після максимальної дози швидкодійного інгалятора або інгалятора під рукою немає. NHS у таких випадках радить викликати швидку і не сідати за кермо самим. В Україні телефонуйте 103 — диспетчер вирішить, чи направити бригаду. Під час нападу NHS радить сидіти рівно, щоб легше дихалося, і намагатися зберігати спокій; далі дійте за письмовим планом, який дав лікар.

Після загострення, що потребувало лікування в стаціонарі, протокол радить оглянути дитину впродовж 1 місяця, а візит до дитячого алерголога — протягом одного-двох місяців після виписки.

Алергологія і педіатрія — напрями медичної мережі ЕКСПЕРТ. Маршрут починається з консультації дитячого алерголога: лікар розпитує про симптоми, тригери й уже призначені ліки, оглядає дитину і вирішує, які обстеження потрібні. В одній лікарні є лабораторія, УЗД, ендоскопія, хірургічний стаціонар. Лікарня на вул. Шолом-Алейхема, 11 працює цілодобово; адресу та години прийому алерголога уточніть під час запису.

Вартість консультації й лікування уточніть в адміністратора. Записати дитину можна за телефоном або через форму на цій сторінці. З ознаками важкого нападу не чекайте запису.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. План лікування дитини визначає лікар після огляду.