Лікування ожиріння в Ужгороді

Настанова ДЕЦ МОЗ 2023 року «Ожиріння у дорослих» (адаптована з канадської) пов’язує його з діабетом 2 типу, неалкогольною жировою хворобою печінки, артеріальною гіпертензією, рефлюксною й жовчнокам’яною хворобами та психологічними чи психіатричними розладами. Про три з цих хвороб, що стосуються травної системи, детальніше на сторінках: стеатотична хвороба печінки, ГЕРХ і жовчнокам’яна хвороба. Тому в медичній мережі ЕКСПЕРТ в Ужгороді почати можна з консультації гастроентеролога: лікар дивиться на вагу разом зі станом травної системи.

Якщо потрібна додаткова допомога, лікар скерує до дієтолога чи ендокринолога. За схемою ведення пацієнта в стандартах МОЗ № 427 ендокринолога залучають при підозрі на ендокринну причину ожиріння, а психолога чи психотерапевта — при тривожно-депресивних розладах. Бажаним стандарт називає й те, щоб індивідуальну дієтотерапію призначав дієтолог, якщо така можливість є.

Діагноз у дорослих стандарт МОЗ № 427 ґрунтує на індексі маси тіла (ІМТ): це вага в кілограмах, поділена на зріст у метрах у квадраті. Надлишкова маса тіла — це ІМТ 25–29,9, ожиріння першого ступеня — 30–34,9, другого — 35–39,9, третього — від 40 кг/м². На кожному візиті дорослого пацієнта, за стандартом, вимірюють вагу.

Другий показник — окружність талії. Стандарт виділяє три рівні: у чоловіків менше 94 см, 94–102 см і понад 102 см (низький, високий і дуже високий), у жінок менше 80, 80–88 і понад 88 см. Разом з ІМТ вона дає первинну оцінку ризиків для здоров’я: у стандарті так оцінюють людей з ІМТ менше 35 кг/м². Водночас у людей із високим вмістом м’язової маси ІМТ може бути менш надійним свідченням ожиріння, тому лікар враховує й загальний стан.

Стандарт передбачає також оцінити ліпідний профіль (бажано натще), тиск і HbA1c; які аналізи потрібні саме вам, визначає лікар.

Стандарт просить лікаря з’ясувати всі причини ожиріння, а не лише харчові звички: оцінюють психосоціальні стреси, сімейний анамнез, психологічні проблеми й ліки, які людина приймає. У розділі про профілактику виділено групи з більшим ризиком набору ваги: вагітні жінки або жінки у період менопаузи, люди, які кидають палити, люди з тривожно-депресивними розладами та ті, хто працює позмінно чи вночі. Для них передбачено докладніші поради щодо харчування й руху.

Окремо стандарт згадує ліки. Препарати, що можуть впливати на масу тіла, він радить призначати з обережністю й, якщо є змога, обирати альтернативу без такого впливу; якщо альтернативи немає, лікар має обговорити ризик із пацієнтом і контролювати масу тіла. Що робити з вашими ліками, скаже лікар, який їх призначив.

Для диференційної діагностики з ендокринними порушеннями в додатку до стандарту є перелік. Одні з них, як-от дефіцит андрогенів у чоловіків чи надлишок андрогенів у жінок, трапляються при ожирінні часто, інші, зокрема синдром Кушинга й тяжкий гіпотиреоз, — рідко. Скринінг тривоги й депресії та, за показаннями, направлення до фахівця з психічного здоров’я стандарт називає бажаними.

Стандарт вимагає насамперед змін у харчуванні, фізичній активності та поведінкової терапії; ліки й операція — лише за необхідності.

• Поведінкова терапія — набір навичок, зокрема: сповільнення прийому їжі, встановлення цілей, самостійний моніторинг поведінки, контроль стимулів, соціальна підтримка, профілактика рецидивів і дії при повторному наборі ваги.
• Харчування має бути персоналізованим, збалансованим за поживними речовинами й таким, якого можна дотримуватися тривалий час. На вибір у стандарті є, зокрема, режими середземноморський, скандинавський, вегетаріанський, з низьким глікемічним індексом, а також часткова заміна прийомів їжі.
• Рух. У лікуванні стандарт радить зважати на поточний рівень активності та здатність виконувати навантаження: це може бути швидка ходьба, садівництво, велоспорт чи плавання.

У розділі про профілактику стандарт радить, щоб основний прийом їжі тривав 20–30 хвилин, а перекус — 10–20, і рекомендує не менше 150 хвилин енергійної активності на тиждень. Про суворі обмеження він говорить обережно: обмеження калорій, хай і періодичне чи постійне, приносить певне, хоч і недовготривале, зниження ваги, а перед призначенням дуже низькокалорійної дієти потрібно обговорити її ризики й переваги.

За стандартом, способи змінити життя оцінюють на візитах: спочатку раз на місяць протягом кількох місяців, щоб простежити динаміку ваги, ІМТ і талії. Якщо змін немає, переглядають причини, чому цілі не досягнуто. Під час схуднення пацієнту рекомендовано стежити за прогресом: зважуватися не рідше ніж раз на тиждень і фіксувати результат.

Бажаний темп схуднення, за стандартом, — 400–900 г на тиждень (близько 3–4 кг на місяць); цільові показники — ІМТ 25 кг/м² і талія 94 см для чоловіків та 80 см для жінок. Це орієнтири документа, а не обіцянка результату: свої цілі ви визначите з лікарем. Клінічна настанова 2023 року радить заохочувати пацієнта розглядати переваги зниження маси тіла на 5–10–15 %.

Серед бажаних вимог стандарт називає й усвідомлення ризиків циклічних коливань ваги та вибір стратегій, орієнтованих на стійкі зміни.

Стандарт МОЗ № 427 радить розглядати ліки лише після того, як застосовано зміни харчування, активності й поведінки та оцінено результат, зокрема якщо цільового зниження ваги не досягнуто або настало плато. За ІМТ це від 30 кг/м², а за наявності ускладнень, пов’язаних із надлишком жиру, — від 27. Ліки поєднують із дієтотерапією, рухом і психологічними методами. Стандарт називає два препарати: один із групи агоністів рецепторів ГПП-1 і один із препаратів, що зменшують всмоктування жирів. Перед початком лікар має обговорити з вами переваги й обмеження препарату, механізм дії, побічні ефекти та вимоги до моніторингу.

У клінічній настанові для агоніста рецепторів ГПП-1, який вона розглядає, серед побічних дій названо нудоту, закреп, діарею, блювання й серцебиття. Порівняно з плацебо, цей препарат підвищує ризик каменів у жовчному міхурі та незначно — ризик панкреатиту, переважно в людей, які вже мають жовчнокам’яну хворобу. Для кожного з препаратів настанова наводить протипоказання, серед яких вагітність, тому їх перевіряє лікар перед призначенням.

Настанова не рекомендує безрецептурні препарати, якщо їх не схвалено міжнародними погоджувальними документами для контролю маси тіла, тож засоби для схуднення обговорюйте з лікарем. Якщо ліки скасували, стандарт бажаним називає підтримку в збереженні досягнутої втрати ваги.

Якщо під час лікування з’явився гострий біль у животі, не чекайте планового візиту. Одразу телефонуйте 103 при раптовому болю в грудній клітці, гострому болю в черевній порожнині чи/та поперековому відділі, раптовому розладі дихання, відсутності дихання, неефективності дихання, порушенні мовлення, слабкості у кінцівках, що виникли раптово, непритомності або порушенні притомності та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11).

Стандарт зазначає, що ліки чи хірургічне лікування доцільні тим, хто не досягнув цільового зниження ваги лише зміною способу життя. Баріатричну хірургію він допускає для людей з ожирінням і супутньою патологією, що загрожує здоров’ю, і лише за умов, визначених ступенем ожиріння та супутніми хворобами. Окремо оцінюють психічні розлади, пов’язані з ожирінням: депресію, розлади харчової поведінки, пограничні розлади особистості та інші.

Чи доречна операція саме вам, вирішують після обстеження за умовами стандарту. Консультація баріатричного хірурга в мережі є, а шлунковий балон і баріатричні операції роблять лише в лікарні на вул. Капушанській, 23а.

Почати можна із запису на консультацію гастроентеролога. На платний прийом направлення не потрібне; записатися на аналізи, гастроскопію чи колоноскопію можна без направлення й без попереднього прийому гастроентеролога. Аналізи можна здати в мережі ЕКСПЕРТ, а якщо лікар призначить УЗД органів черевної порожнини, його також можна пройти в мережі. За потреби лікар скерує до дієтолога, ендокринолога чи кардіолога.

Вартість консультації й обстежень уточніть в адміністратора під час запису; там же дізнаєтеся, де й коли приймає лікар. Стандарт № 427 охоплює лише дорослих; з дитиною з надмірною вагою почати можна з педіатра.

Текст має довідковий характер і не замінює огляду лікаря. Ліки та будь-які зміни в лікуванні узгоджуйте з лікарем.