Лікування нориці (свища) прямої кишки в Ужгороді

З таких скарг зазвичай починається шлях до лікування нориці (свища) прямої кишки: американська настанова ASCRS (2022) зазначає, що люди з норицею типово розповідають саме про припухлість і виділення, які з’являються час від часу. Сам хід, за британською NHS, сполучає кінець кишки зі шкірою поруч із заднім проходом.

Серед інших симптомів NHS називає роздратовану шкіру, постійний пульсівний біль, що може ставати сильнішим, коли ви сидите, рухаєтеся, випорожнюєтеся чи кашляєте, виділення із запахом, гній або кров у випорожненнях, а в деяких випадках труднощі з контролем випорожнень. Більшість нориць виникає після абсцесу, тобто парапроктиту, який не загоївся як слід. Рідше причиною стають хвороба Крона, дивертикуліт, гнійний гідраденіт, туберкульоз чи ВІЛ, а також ускладнення операції біля заднього проходу. Якщо симптоми не минають, NHS радить звернутися до лікаря.

Такий поділ дає настанова ASCRS (2022), заснована на дослідженнях дорослих:

• Проста не має жодної ознаки складної. Загалом це міжсфінктерні та низькі транссфінктерні ходи, що зачіпають менше 30 % зовнішнього сфінктера.
• Складна зачіпає понад 30 % зовнішнього сфінктера або є надсфінктерною, позасфінктерною чи підковоподібною. Сюди ж належать нориці, пов’язані із запальними хворобами кишечника, опроміненням, злоякісним процесом, наявним нетриманням калу чи хронічною діареєю.

До складних можуть віднести також повторні чи розгалужені ходи, а передні нориці в жінок потребують окремої уваги, бо спереду сфінктер тонший.

NHS серед можливих обстежень згадує пальцеве дослідження, огляд трубкою з підсвіткою, УЗД, КТ чи МРТ.

Рутинна візуалізація, за ASCRS, здебільшого не потрібна. Її можна розглянути у вибраних випадках: прихований абсцес, повторна чи складна нориця, пригнічений імунітет, аноректальна хвороба Крона. Аноскопію роблять у лікарні на вул. Капушанській, 23а. УЗД для уточнення ходу нориці в Ужгороді не роблять. Лікар скаже, чи потрібні КТ або МРТ, і направить.

ASCRS наголошує: жодна техніка не підходить для всіх нориць. Це огляд джерел, а не перелік втручань в Ужгороді: що можливо для вас, скаже хірург.

• Хід зачіпає мало м’язів. ASCRS допускає фістулотомію (розкриття ходу), якщо нориця проста, а сфінктер працює нормально. NHS уточняє, що вона зазвичай підходить лише тоді, коли хід не проходить через значну частину сфінктера. Фістулектомію (хід вирізають цілком) порівнювали з нею: в одному давньому дослідженні загоєння тривало довше, а ризик нетримання був вищим, проте метааналіз низьких нориць переконливих доказів гіршого результату не дав.
• Хід проходить через значну частину сфінктера. NHS описує сетон, тобто нитку в ході: вільний дає виділенням відтік, але не виліковує, тугіший поступово прорізає хід, і процедур може бути кілька. Ріжучий сетон ASCRS радить застосовувати вибірково (слабка рекомендація), бо він може порушити функцію сфінктера. Настанова також допускає ендоректальний клапоть і, при транссфінктерних норицях, перев’язування ходу (LIFT). NHS пише, що клапоть успішний рідше за фістулотомію, а щодо LIFT потрібні подальші дослідження.
• Складна нориця з інфекцією. За ASCRS, часто спершу ставлять дренувальний сетон для контролю місцевої інфекції, а хід усувають наступним етапом.
• Клей і пробка. ASCRS вважає їх відносно неефективними, хоча вибірково їх і далі застосовують, бо сфінктер не розтинають. NHS: клей загалом слабший за фістулотомію при простих норицях, результат може бути нетривалим, але він буває корисним, коли хід проходить через сфінктер; пробка, за NHS, працює добре. Оцінки джерел розходяться.
• Ендоскопічне й лазерне закриття. За ASCRS, короткострокове загоєння прийнятне, а довгострокове загоєння й частота рецидивів поки невідомі (слабка рекомендація). NHS пише, що ендоскопічна абляція працює добре, щодо лазера є невизначеність, а серйозних застережень щодо безпеки немає в обох випадках. Лазерного закриття нориці в медичній мережі ЕКСПЕРТ в Ужгороді немає.

Основними ризиками NHS називає інфекцію, за якої можуть знадобитися антибіотики, а коли вона тяжка, то й лікарня, повернення нориці попри операцію і нетримання випорожнень. Не призначайте собі антибіотик самостійно: лише лікар може визначити необхідність, доцільність і тип антибіотика (ЦГЗ, «Призначати антибіотики — справа лікаря», 18.11.2024).

Чинниками повернення нориці після фістулотомії ASCRS вважає розгалуження ходу, неточно знайдений внутрішній отвір і хворобу Крона. Порушення функції сфінктера після неї частіше загрожує при нетриманні до операції, повторній чи складній нориці, попередніх операціях у цій ділянці, жіночій статі, а також жінкам із передньою норицею чи ймовірним прихованим пошкодженням сфінктера під час пологів. Для них настанова загалом радить інші втручання.

Клінічна настанова «Лікування хвороби Крона у дорослих» (Державний експертний центр МОЗ, 2023) пише, що безсимптомні прості періанальні нориці не потребують лікування, а прості із симптомами можна лікувати нерозрізними сетонами або фістулотомією. За ураження слизової прямої кишки потрібен сетон, а не фістулотомія. Складні нориці слід лікувати встановленням сетонів, як правило, разом із медикаментозною терапією. Наявні абсцеси слід спочатку дренувати, перш ніж починати імунобіологічну терапію чи імуносупресію.

Уніфікований протокол МОЗ про запальні захворювання кишечника (наказ № 1742 від 06.10.2023; для пацієнтів старше 18 років) наголошує, що фістулектомію та фістулотомію слід проводити дуже вибірково через ризик розвитку кишкового нетримання. Первинним дослідженням він вважає МРТ органів малого тазу, не обов’язкову за простих нориць, а «золотим стандартом» обстеження — ректальне дослідження під знеболенням.

Настанова говорить про координацію гастроентерологів і проктологів-хірургів, тому про діагноз скажіть лікарю; докладніше про лікування хвороби Крона. Операцій при ускладненнях хвороби Крона, зокрема при норицях, у медичній мережі ЕКСПЕРТ в Ужгороді не виконують; лікар скерує до закладу, де їх оперують.

Одразу телефонуйте 103 при гострому болю в черевній порожнині чи/та поперековому відділі, значній зовнішній кровотечі, блюванні кров’ю, кровохарканні, ознаках внутрішньої кровотечі (різке падіння артеріального тиску, наростання частоти пульсу, різка загальна слабкість та блідість шкіри тощо), непритомності або порушенні притомності та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11).

Лікарня медичної мережі ЕКСПЕРТ на вул. Капушанській, 23а працює цілодобово. Від бригад екстреної допомоги вона пацієнтів не приймає, реанімації там немає.

Кров у випорожненнях не пояснюйте норицею самостійно. Уніфікований клінічний протокол МОЗ «Рак прямої кишки» (наказ № 512 від 21.03.2025) зазначає, що поява скарг потребує термінового обстеження, а рак можна запідозрити за стійких або періодичних ректальних кровотеч, змін функції кишечника, втрати ваги, залізодефіцитної анемії, загальних або локалізованих болів у животі. Тож зі стійкою або періодичною кровотечею зверніться до лікаря терміново: докладніше на сторінці про кров з прямої кишки.

Набряк, почервоніння й висока температура, за NHS, можливі, якщо є ще й абсцес. Гострий абсцес ASCRS радить лікувати без зволікання розкриттям і дренуванням, тому з такими ознаками до лікаря теж ідіть без зволікання.

Настанова МОЗ на засадах доказової медицини «Сепсис» (Duodecim, оновлення 2013), адресована лікарям, радить припускати сепсис в усіх, хто має дуже погане самопочуття та важкі симптоми, а такого пацієнта лікувати в лікарні. Вона не про нориці, ознаки загальні. Для дорослих і дітей від 5 років NHS виділяє дуже часте дихання, сплутаність чи нечітке мовлення, синюшну, бліду або плямисту шкіру, дуже високу чи дуже низьку температуру, жар, холод на дотик або дрижаки, висип, що не блідне при натисканні, а також будь-які симптоми, які вас непокоять як можливий сепсис. NHS у таких випадках радить викликати швидку або негайно їхати до відділення невідкладної допомоги. В Україні телефонуйте 103 — диспетчер вирішить, чи направити бригаду, — або попросіть когось негайно відвезти вас до лікарні (не сідайте за кермо самі). Якщо сепсис уже був упродовж останніх 12 місяців і тепер є ознаки інфекції, терміново зверніться до лікаря того ж дня.

Починають із консультації проктолога. Запис іде за телефоном або через форму на цій сторінці; на платний прийом направлення не потрібне. Видалення параректального свища виконують у лікарні на вул. Капушанській, 23а. Базові аналізи можна здати на місці, а матеріал, якщо його беруть на гістологію, досліджує партнерська лабораторія. Перев’язки можна зробити в мережі, як і зняти шви після операції на цій ділянці.

За потреби лікар може скерувати до гастроентеролога чи призначити колоноскопію. Проктолог в Ужгороді дітей не приймає; до кого звернутися з дитиною, підкажуть під час запису. Вартість уточніть в адміністратора під час запису.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря.