Лікування парапроктиту в Ужгороді

Під час лікування парапроктиту в Ужгороді, як і деінде, перше запитання не «яка операція», а «як швидко». Американська настанова ASCRS (2022) радить лікувати гострий аноректальний абсцес, тобто гнійник біля прямої кишки, без зволікання: розкриттям і дренуванням (сильна рекомендація на доказах низької якості).

Одразу телефонуйте 103 при гострому болю в черевній порожнині чи/та поперековому відділі, значній зовнішній кровотечі, блюванні кров’ю, кровохарканні, ознаках внутрішньої кровотечі (різке падіння артеріального тиску, наростання частоти пульсу, різка загальна слабкість та блідість шкіри тощо), непритомності або порушенні притомності, раптовому розладі дихання, відсутності дихання, неефективності дихання та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11).

Настанова МОЗ на засадах доказової медицини «Сепсис» (Duodecim, оновлення 2013), адресована лікарям, серед симптомів називає озноб, загальне нездужання, слабкість, нудоту, блювання, низький артеріальний тиск і сплутану свідомість. Припускати сепсис вона радить в усіх, хто має дуже погане самопочуття та важкі симптоми, а пацієнта з такою підозрою лікувати в лікарні. Британська NHS для дорослих і дітей від 5 років виділяє ознаки, за яких діяти треба негайно:

• дуже часте дихання;
• сплутаність, нечітке мовлення чи мова без сенсу;
• синюшна, бліда або плямиста шкіра;
• дуже висока чи дуже низька температура, жар або холод на дотик, дрижаки;
• висип, що не блідне при натисканні;
• інші симптоми, які вас непокоять як можливий сепсис.

NHS у таких випадках радить викликати швидку або негайно їхати до відділення невідкладної допомоги. В Україні телефонуйте 103 — диспетчер вирішить, чи направити бригаду, — або попросіть когось негайно відвезти вас до лікарні (не сідайте за кермо самі).

Окремого матеріалу про парапроктит у NHS ми не знайшли, але її сторінка про шкірний абсцес загалом розводить рівні так. Терміново зверніться до лікаря того ж дня, якщо ущільнення болюче, червоне чи гаряче, якщо вас кидає в жар, холод чи дрижаки, або якщо набряк чи почервоніння поширюється від ущільнення. Звичайний візит до лікаря NHS радить, коли ущільнення збільшується, не минає чи вас непокоїть, тверде й нерухоме або коли є ослаблений імунітет чи тривала хвороба на кшталт цукрового діабету. Це рівні для шкірного абсцесу загалом; гострий аноректальний абсцес ASCRS (2022) радить лікувати без зволікання.

В американській настанові ASCRS парапроктиту відповідає назва «аноректальний абсцес». ASCRS наводить загальноприйняте пояснення: причина в непрохідності анальної залози. Коли інфекція стає хронічною, а шлях відтоку гною вкривається епітелієм, виникає нориця.

Назву абсцесу дають за простором, де він сформувався. Сідничо-прямокишковий трапляється найчастіше, за ним ідуть міжсфінктерний, надлеваторний і підслизовий. Чоловіки хворіють частіше за жінок; захворіти можна в будь-якому віці, пік припадає на 20–40 років. Настанова стосується дорослих, окремих порад для дітей і вагітних у наших джерелах немає. Проктолог приймає вагітних і жінок після пологів, а дітей у медичній мережі ЕКСПЕРТ в Ужгороді не приймає; до кого звернутися з дитиною, підкажуть під час запису.

Ні, і зовнішній вигляд не завжди підказує відповідь. ASCRS пише, що при міжсфінктерному чи глибшому абсцесі огляд може майже нічого не показати, а глибокий гнійник здатен віддавати в промежину, поперек чи сідниці. Серед станів, які лікар може розглядати замість абсцесу, настанова згадує гідраденіт, новоутворення цієї ділянки, пілонідальну хворобу (зокрема нагноєну кісту куприка), тріщину, тромбоз гемороїдального вузла, хворобу Крона та статеві інфекції. Розрізнити їх допомагає консультація проктолога.

Не обов’язково: за ASCRS, абсцес зазвичай розпізнають за розпитуванням і оглядом, а рутинна візуалізація здебільшого не потрібна. Її можна розглянути у вибраних випадках: прихований абсцес, повторна чи складна нориця, пригнічений імунітет, аноректальна хвороба Крона.

Клінічна настанова МОЗ «Лікування хвороби Крона у дорослих» (2023) для цієї групи зазначає, що МРТ малого тазу та/або ендоскопічне УЗД можуть бути використані, щоб точніше охарактеризувати періанальне ураження й періректальний абсцес. Лікар скаже, чи потрібні КТ або МРТ, і направить.

Нориця з’єднує анальний канал зі шкірою. За ASCRS, в одних людей вона є вже під час абсцесу, в інших проявляється пізніше, за кілька місяців чи років від дренування. NHS додає: зазвичай нориці потребують операції, бо без лікування рідко гояться.

Чи оперувати норицю разом із розкриттям, настанова називає питанням дискусійним: набряк і запалення можуть заважати точно оцінити її анатомію. Слабка рекомендація допускає одномоментний розтин у вибраних пацієнтів із простою норицею, коли очікувана користь загоєння переважає можливий ризик нетримання випорожнень. Якщо ж у нориці залишають дренувальну лігатуру (сетон), попереду наступний етап лікування.

Методи й ризики описано на сторінці про лікування свищів прямої кишки, саму процедуру — про розкриття та дренування парапроктиту. Промивання параректального абсцесу окремою процедурою в медичній мережі ЕКСПЕРТ в Ужгороді не виконують.

Настанова попереджає: абсцес може повторитися, найчастіше впродовж року. Цей ризик вона пов’язує з недостатнім дренуванням, перетинками в порожнині, підковоподібною формою й тим, що норицю не розітнули первинно. Симптоми самої нориці NHS перелічує так:

• роздратована шкіра навколо ануса;
• постійний пульсівний біль, який може ставати сильнішим, коли ви сидите, рухаєтеся, випорожнюєтеся чи кашляєте;
• виділення з неприємним запахом;
• гній або кров під час випорожнення;
• набряк, почервоніння й висока температура, якщо є ще й абсцес;
• інколи труднощі з контролем випорожнень.

Якщо такі симптоми не минають, NHS радить звернутися до лікаря. А якщо є болюче, червоне чи гаряче ущільнення або вас кидає в жар, холод чи дрижаки, NHS на сторінці про шкірний абсцес радить терміново звернутися до лікаря того ж дня. Отвір нориці на шкірі іноді помітний, проте самому його легко не побачити.

Для дорослих із хворобою Крона клінічна настанова МОЗ (наказ № 1742 від 06.10.2023) формулює: наявність періанального абсцесу повинна спонукати до хірургічного дренування. Перед імунобіологічною чи імуносупресивною терапією гнійні ускладнення слід виключити, а наявні абсцеси спершу дренувати. Уніфікований протокол МОЗ про запальні захворювання кишечника (2023) серед важливих принципів називає те, що недренований абсцес є деструктивним для перианальних структур, зокрема сфінктерів, а епізоди такого абсцесу з’ясовує в анамнезі, коли підозрюють запальну хворобу кишечника.

ASCRS теж розрізняє ці випадки: абсцеси й нориці при хворобі Крона, імовірно, виникають через пенетруюче запалення (таке, що проникає в тканини), а нориці зазвичай ведуть кілька спеціалістів. Настанова МОЗ говорить про координацію гастроентерологів і проктологів-хірургів. Тому про відомий діагноз чи підозру на нього скажіть лікарю: докладніше на сторінці про лікування хвороби Крона.

Одразу телефонуйте 103 при гострому болю в черевній порожнині чи/та поперековому відділі, значній зовнішній кровотечі, блюванні кров’ю, кровохарканні, ознаках внутрішньої кровотечі (різке падіння артеріального тиску, наростання частоти пульсу, різка загальна слабкість та блідість шкіри тощо), непритомності або порушенні притомності, раптовому розладі дихання, відсутності дихання, неефективності дихання та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11).

Лікарня медичної мережі ЕКСПЕРТ на вул. Капушанській, 23а працює цілодобово. Від бригад екстреної допомоги вона пацієнтів не приймає, реанімації там немає.

До проктолога записуються за телефоном або у формі на цій сторінці; лікар приймає на одній із двох адрес, 145Д чи 23а, тож уточніть її разом із часом. На платний прийом направлення не потрібне. Базові аналізи можна здати на місці. Якщо лікар запідозрить хворобу Крона, він може скерувати до гастроентеролога, а за потреби призначити колоноскопію. Вартість уточніть в адміністратора під час запису.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Рішення про лікування ухвалює лікар після огляду.