Лікування пневмонії у дітей у Львові

Лікування пневмонії у дітей в Україні регулюють два чинні документи: стандарти медичної допомоги «Позалікарняні пневмонії у дітей» (наказ МОЗ № 1380 від 02.08.2022) і клінічна настанова «Пневмонії у дітей» (2022), адаптована з німецької настанови. Настанова стосується дітей і підлітків, але не новонароджених, не пневмонії, що виникла в лікарні, і не пневмонії при імуносупресії чи основному захворюванні дихальних шляхів.

За настановою, пневмонія — інфекційне захворювання, при якому запалюються альвеоли (найдрібніші повітряні мішечки легень), з ураженням бронхів чи без нього. Його слід відрізняти від запалення нижніх дихальних шляхів — бронхіту чи бронхіоліту. Позалікарняною пневмонію називають, якщо симптоми з’явилися поза лікарнею або протягом 48 годин після госпіталізації. Про бронхіт — на сторінці лікування бронхіту у дітей.

Збудниками бувають віруси й бактерії, а змішані інфекції, за настановою, становлять до 30 % випадків. Відрізнити вірусну пневмонію від бактеріальної за симптомами чи рентгеном, як пише настанова, не можна, тому рішення про лікування ухвалює лікар з урахуванням усієї картини.

За стандартом МОЗ, у більшості дітей діагноз можна встановити на підставі розпитування та клінічних даних. Лікар з’ясовує, коли почалися симптоми, чи були щеплення, чи отримувала дитина антибіотики, і проводить повне фізикальне обстеження. Частоту дихання настанова радить рахувати двічі по 30 секунд у максимально спокійній обстановці.

Нетяжкою стандарт вважає пневмонію з прискореним диханням (з втягуванням грудної клітки чи без нього):

Тяжкою пневмонію роблять додаткові ознаки небезпеки, зокрема різке погіршення загального стану, відмова від їжі, зневоднення, сонливість або непритомність, судоми. Для неінвазивної оцінки кисню в крові стандарт передбачає пульсоксиметрію (вимірювання сатурації датчиком на пальці).

Настанова МОЗ 2022 року обережна щодо обстежень при нетяжкій пневмонії:

• рутинний аналіз крові не радять: СРБ і лейкоцити не можуть надійно відрізнити вірусну пневмонію від бактеріальної;
• мікробіологічні дослідження рутинно не проводять, мазки з горла й аналіз сечі на пневмококовий антиген не обов’язкові;
• рентген органів грудної клітки не рекомендують при нетяжкій пневмонії, а загалом роблять лише за індивідуальними показаннями, у прямій проєкції;
• тести на віруси настанова радить лише госпіталізованим дітям, хоча стандарт формулює ширше: для виявлення вірусів рекомендовано експрес-тести й ПЛР.

Настанова пояснює і причину стриманості: діти мають високу біологічну чутливість до рентгенівського випромінювання. Ультразвукове дослідження легень дає змогу оцінити випіт у плевральній порожнині й ущільнення легені без опромінення, а для діагностики й спостереження випоту та емпієми плеври стандарт називає УЗД методом вибору. Про дослідження — на сторінці УЗД легень дитини. Комп’ютерну томографію настанова радить застосовувати вкрай обмежено — при ускладненнях: лікар скаже, чи вона потрібна, і направить.

За стандартом МОЗ, близько половини дітей з позалікарняною пневмонією лікуються амбулаторно. Нетяжку пневмонію лікують удома, якщо батьки пройшли інструктаж і медична допомога гарантована; тяжка пневмонія потребує госпіталізації. Настанова «Пневмонії у дітей» називає клінічні критерії, за якими слід розглядати можливість госпіталізації:

• вік до 6 місяців;
• ознаки задишки: втягування міжреберних проміжків, ямки над грудниною чи над ключицями, ділянки під грудниною, «гра» крил носа;
• сатурація 92 % і нижче, ціаноз (синюшність), апное (зупинки дихання);
• відмова від їжі, блювання, зневоднення;
• час капіляризації понад 2 секунди (повільне відновлення кольору нігтя після натискання);
• соціальні обставини, а також невпевненість у діагнозі.

Окрім того, настанова називає ознаками тяжкого захворювання температуру понад 39 °C, сатурацію нижче 94 % і час капіляризації понад 2 секунди. Остаточно місце лікування визначає лікар, зважаючи також на вік, попередні хвороби й домашні умови.

Стандарт МОЗ № 1380 водночас каже, що антибіотики призначають усім дітям з обґрунтованим клінічним діагнозом пневмонії, і що за ознак вірусної природи від антибіотика можна відмовитися або скасувати вже розпочатий. Настанова уточнює: при нетяжкій пневмонії з лихоманкою і при тяжкій антибіотик потрібен, а немовлятам і малим дітям з нетяжкою пневмонією без лихоманки чи з бронхіальною обструкцією його не дають як першу лінію лікування.

Препарат лікар обирає з урахуванням тяжкості, щеплень дитини, антибіотиків за останні 3 місяці та алергії на пеніциліни. Якщо після двох днів лікування немає відповіді, стандарт радить припустити інших збудників, зокрема мікоплазму, і переглянути лікування. Тривалість курсу визначає лікар.

Стандарт передбачає, що всі діти з пневмонією проходять повторне клінічне обстеження через 48–72 години після встановлення діагнозу й початку лікування. Температура тіла зазвичай знижується в межах 48–72 годин, а апетит і активність відновлюються максимум за один-два тижні.

Батьки, за стандартом, мають уміти розпізнати ознаки небезпеки, повторного погіршення чи ускладнення. Негайно зверніться до лікаря, якщо стан дитини погіршився або протягом 48 годин від початку антибіотика температура не знижується і стан не покращився. Британська настанова NICE (NG250) радить батькам також звернутися по пораду, якщо лихоманка тримається разом зі збільшенням зусиль на дихання, зменшенням пиття (у немовлят — гіршим годуванням) або втомою, яка не минає.

Фізіотерапію й дихальні вправи настанова МОЗ не радить застосовувати при пневмонії без основного захворювання чи ускладнень: на тривалість лікування вони не впливають.

Серед ускладнень стандарт називає ателектаз (спадіння ділянки легені), парапневмонічний випіт і емпієму плеври, абсцес, деструктивну пневмонію, дихальну недостатність, порушення водно-електролітного балансу, сепсис. Ознаками ураження плеври можуть бути однобічне вкорочення перкуторного звуку, ослаблене дихання, стійка лихоманка або повторне погіршення стану.

Водночас, за стандартом, діти з пневмонією при адекватній медичній допомозі зазвичай одужують швидко й повністю, а рубцеві зміни чи бронхоектази трапляються зрідка. Якщо пневмонії повторюються, лікар шукає причину: серед можливих стандарт називає тютюновий дим, бронхіальну астму, рефлюкс, аспірацію стороннього тіла, вроджені вади, імунодефіцити.

Стандарт МОЗ № 1380 радить, щоб усі діти були щеплені проти пневмокока, гемофільної інфекції типу b, кашлюку, кору та вітряної віспи, а за наявності чинників ризику також проти сезонного грипу й COVID-19. Щеплення проти кашлюку, гемофільної інфекції та кору входять до Календаря профілактичних щеплень (наказ МОЗ № 595 у чинній редакції). Детальніше — на сторінці вакцинація дітей.

Якщо підозрюєте пневмонію в дитини, почніть із консультації педіатра: лікар оцінить тяжкість, скаже, які обстеження потрібні, і домовиться про контрольний огляд. У мережі в одній лікарні є лабораторія, УЗД, ендоскопія, хірургічний стаціонар. Лікарня на вул. Шолом-Алейхема, 11 працює цілодобово; адресу та години прийому педіатра уточніть під час запису, як і вартість. Про пневмонію в дорослих — на сторінці лікування пневмонії.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Тактику лікування визначають після огляду дитини.