Лікування хронічної венозної недостатності у Львові

За довідником MSD для лікарів, хронічна венозна недостатність (ХВН) — це порушення відтоку крові венами ніг, яке іноді спричиняє дискомфорт, набряк і зміни шкіри. Зазвичай причина — підвищений тиск у венах через їхнє пошкодження або неспроможність венозних клапанів, наприклад після тромбозу глибоких вен.

Стан ніг описують за міжнародною класифікацією CEAP. Американські товариства SVS, AVF і AVLS у настанові 2023 року відносять до хронічного захворювання вен класи C2–C6, а хронічною венозною недостатністю називають лише класи C3–C6, коли вже є набряк, зміни шкіри або венозна виразка. Клінічні класи CEAP 2020 (за MSD):

• C0 — немає видимих ознак хвороби вен;
• C1 — судинні «зірочки» (телеангіектазії) або ретикулярні вени;
• C2 — варикозні вени; C2r — варикоз, що повернувся;
• C3 — набряк;
• C4 — зміни шкіри через застій крові: пігментація чи екзема (C4a), ліподерматосклероз або біла атрофія (C4b), corona phlebectatica (C4c);
• C5 — загоєна венозна виразка;
• C6 — активна венозна виразка; C6r — повторна.

Тож важкість у ногах без набряку й змін шкіри ще не означає ХВН; про варикоз читайте на сторінці лікування варикозної хвороби.

Серед поширених чинників ризику MSD називає перенесений тромбоз глибоких вен, старший вік, ожиріння, травми, роботу, що вимагає довго стояти або носити важке, і вагітність. Коли змінюється шкіра, за MSD, може з’являтися свербіж, а венозні виразки зазвичай виникають у ділянці внутрішньої кісточки.

Набряк ніг буває не лише через вени: британська NHS серед його причин називає й деякі ліки, хвороби щитоподібної залози, нирок, печінки чи серця, тромб та інфекцію. Європейське товариство судинних хірургів (ESVS) у настанові 2022 року радить, перш ніж планувати втручання на поверхневих венах при набряку (C3), розглянути невенозні причини набряку. Якщо набряки пов’язані із серцем, читайте про лікування серцевих набряків.

За MSD, діагноз ХВН зазвичай ставлять на підставі розпитування й огляду. Для діагностики й планування лікування ESVS рекомендує повне дуплексне УЗД вен ніг як основний метод візуалізації. MSD додає, що воно надійно підтверджує або виключає тромбоз глибоких вен. Як проходить дослідження, описано на сторінці УЗД вен нижніх кінцівок.

При класах C3–C6 SVS вважає за потрібне УЗД або інші методи візуалізації, щоб оцінити, чи немає перешкоди відтоку в клубових і стегнових венах. Якщо набряку немає, а кісточково-плечовий індекс знижений, MSD вважає ймовірнішим захворювання артерій ніг, а не ХВН. Стан артерій важливий і для компресії, тому лікар може призначити УЗД артерій нижніх кінцівок.

За MSD, лікування ХВН ґрунтується на піднятому положенні ніг і компресії. ESVS рекомендує компресію в таких випадках:

• при симптомах хронічного захворювання вен — еластичні панчохи з тиском щонайменше 15 мм рт. ст. на рівні щиколотки, щоб зменшити симптоми;
• при набряку (C3) — панчохи до коліна, нееластичні бинти або регульовані компресійні вироби з тиском 20–40 мм рт. ст. на рівні щиколотки, щоб зменшити набряк;
• при ліподерматосклерозі чи білій атрофії (C4b) — панчохи до коліна з тиском 20–40 мм рт. ст., щоб зменшити ущільнення шкіри;
• при посттромботичному синдромі такі панчохи варто розглянути.

Протипоказання до компресії ESVS наводить за консенсусом Rabe і співавторів (2020): тяжке ураження артерій ніг (кісточково-плечовий індекс нижче 0,6 і/або тиск на щиколотці нижче 60 мм рт. ст.); поверхневий шунт артерії в зоні компресії; тяжка серцева недостатність (IV клас за NYHA, а при III класі — без клінічного й гемодинамічного контролю); алергія на матеріал виробу; тяжка діабетична нейропатія з втратою чутливості або мікроангіопатія з ризиком некрозу шкіри. Класи компресії в різних країнах визначають за різними стандартами, тож виріб підбирає лікар. Докладніше — на сторінці компресійні пов’язки та трикотаж.

ESVS радить розглянути венотоніки (веноактивні препарати) для зменшення симптомів і набряку, якщо втручання не проводять, його чекають або симптоми лишилися після нього, з урахуванням доказів щодо кожного препарату (клас IIa). Огляд Cochrane 2020 (56 досліджень, 7690 учасників) дійшов висновку, що венотоніки всередину, ймовірно, трохи зменшують набряк гомілок, але, ймовірно, мало або зовсім не впливають на якість життя і можуть не впливати на загоєння виразок (докази низької достовірності). Побічні ефекти (найчастіше з боку травлення), ймовірно, трохи частіші, ніж із плацебо. Досліджень венотоніків у формі мазей і гелів, які відповідали б критеріям огляду, не знайшлося.

Довідник MSD, описавши ліки для загоєння венозних виразок, пише, що інші ліки майже не відіграють ролі в рутинному лікуванні ХВН, а сечогінні слід залишати для лікування надлишку рідини в організмі, а не місцевого набряку. Препарат, дозу й тривалість прийому визначає лікар; самолікування небезпечне.

Якщо УЗД показало неспроможність поверхневих вен, а на шкірі вже є зміни через хворобу вен (класи C4–C6), ESVS рекомендує втручання на венах (клас I, консенсус експертів). При активній венозній виразці й неспроможності поверхневих вен ESVS рекомендує ранню ендовенозну абляцію, щоб пришвидшити загоєння, а після загоєння — лікування неспроможних вен, щоб зменшити ризик повторної виразки. Як доглядають за самою раною, читайте на сторінці лікування трофічних виразок.

Для підтвердженого варикозу з рефлюксом у стовбурових венах британська NICE (настанова CG168 для людей від 18 років) описує порядок методів так: спершу ендотермальна абляція — радіочастотна чи ендовенозна лазерна; якщо вона не підходить — пінна склеротерапія під контролем УЗД; якщо не підходить і вона — операція. NICE також радить попередити пацієнта, що після лікування можуть з’явитися нові варикозні вени і може знадобитися більше одного сеансу.

Водночас MSD оцінює ефективність операцій при ХВН (перев’язки й видалення вен, реконструкції клапанів) як обмежену, тож джерела тут розходяться. Чи потрібне втручання саме вам, судинний хірург вирішує після огляду й УЗД.

За MSD, піднімати ногу вище рівня серця (точніше, правого передсердя) корисно всім пацієнтам з ХВН: щонайменше тричі на день по 30 хвилин або довше. Схуднення, вправи й менше солі, за MSD, можуть допомогти при двобічній ХВН; фізичні вправи для зменшення симптомів радить розглянути й ESVS. NHS при набряку ніг радить піднімати ноги на подушки, більше ходити, доглядати за шкірою стоп і не стояти й не сидіти довго.

Під час вагітності. Стандарт медичної допомоги «Нормальна вагітність» (наказ МОЗ № 1437) зазначає, що при варикозному розширенні вен і набряках ніг можуть використовуватися немедикаментозні засоби: компресійні панчохи, підняте положення ніг і ножні ванни. Британська NICE не радить втручань на варикозних венах під час вагітності, крім виняткових обставин.

Набряк однієї ноги з пульсуючим болем у литці чи стегні, почервонінням або потемнінням шкіри й набряклими венами може бути ознакою тромбозу глибоких вен: NHS у такому разі радить терміново звернутися до лікаря. Терміново, за NHS, варто звернутися й тоді, зокрема, коли набряк сильний, болючий або з’явився раптово, ділянка почервоніла чи гаряча на дотик або дуже висока температура.

Якщо до болю й набряку ноги приєдналися задишка або біль у грудях, NHS у таких випадках радить викликати швидку або негайно їхати до відділення невідкладної допомоги. В Україні телефонуйте 103 — диспетчер вирішить, чи направити бригаду, — або попросіть когось негайно відвезти вас до лікарні (не сідайте за кермо самі).

При кровотечі з варикозних вен NICE радить негайно направляти до судинного фахівця. Американська SVS радить навчити пацієнтів і їхніх близьких піднімати ногу й притискати місце кровотечі, а Порядок надання домедичної допомоги при масивній зовнішній кровотечі (наказ МОЗ № 441) — максимально тиснути на рану руками й накласти пов’язку, що тисне. Одразу телефонуйте 103 при непритомності або порушенні притомності, раптовому розладі дихання, раптовому болю в грудній клітці, значній зовнішній кровотечі, кровохарканні та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11).

Обстеження з приводу хронічної венозної недостатності в медичній мережі ЕКСПЕРТ включає консультацію лікаря та УЗД вен нижніх кінцівок. Консультують судинні хірурги, зокрема щодо варикозу й тромбозів вен. В одній лікарні є лабораторія, УЗД, ендоскопія, хірургічний стаціонар, тож аналізи, УЗД і консультацію можна пройти в одному місці. Лікарня на вул. Шолом-Алейхема, 11 працює цілодобово; адресу та години прийому судинного хірурга уточніть під час запису. Запис — за телефоном або через форму на сторінці.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Діагноз і план лікування визначає лікар після огляду.