Лікування ендартеріїту у Львові

«Ендартеріїт» або «облітеруючий ендартеріїт» — назва, яку часто чують у кабінеті лікаря й шукають в інтернеті. У чинному Національному класифікаторі хвороб НК 025:2021 такого діагнозу немає. Хвороби, які зазвичай мають на увазі, там називаються інакше:

• атеросклероз артерій кінцівок (I70.2) — з переміжною кульгавістю, з болем у стані спокою, з утворенням виразок або з гангреною;
• облітеруючий тромбангіїт, або хвороба Бюргера (I73.1).

Британська NHS описує захворювання периферичних артерій як поширений стан, коли жирові відкладення в стінках артерій звужують їх і обмежують кровопостачання м’язів ніг. Тромбангіїт, за довідником MSD Manual, — інша хвороба: запалення з тромбозом дрібних і середніх артерій, а також деяких поверхневих вен. Тому лікування починається з точного діагнозу: від нього залежить, на що спрямоване лікування.

NHS пише, що це захворювання не загрожує життю негайно, але атеросклероз, який його спричиняє, може вражати й артерії серця та мозку. Тому з ним вища ймовірність ішемічної хвороби серця, стенокардії, інфаркту й інсульту. Уніфікований клінічний протокол МОЗ України «Профілактика серцево-судинних захворювань» (наказ № 564 від 13.06.2016) відносить ураження периферичних артерій атеросклеротичного ґенезу до підтверджених серцево-судинних захворювань і зараховує таких пацієнтів до групи дуже високого ризику.

Головними чинниками ризику NHS називає куріння (найвагоміший), цукровий діабет 1 і 2 типу, підвищений тиск, високий холестерин і вік. Якщо кровотік у ногах стає вкрай обмеженим, може розвинутися критична ішемія кінцівки: NHS називає її надзвичайно серйозним ускладненням, яке буває складно лікувати.

Британська настанова NICE CG147 радить при підозрі на захворювання розпитати про симптоми переміжної кульгавості й критичної ішемії, оглянути ноги й стопи (чи немає виразок), перевірити пульс на стегновій, підколінній артеріях і на стопі та виміряти кісточково-плечовий індекс, тобто порівняти тиск на щиколотці й на руці. Американська настанова ACC/AHA 2024 зазначає, що в більшості пацієнтів діагноз встановлюють за розпитуванням, оглядом і цим індексом у спокої.

Візуалізацію артерій NICE радить тоді, коли вже розглядають відновлення кровотоку (реваскуляризацію): першим — дуплексне УЗД, як на сторінці УЗД артерій нижніх кінцівок; якщо потрібно більше — МР-ангіографію з контрастом, а за її протипоказань — КТ-ангіографію. ACC/AHA не радить робити КТ-, МР- чи катетерну ангіографію лише для того, щоб «подивитися» артерії, якщо реваскуляризацію не планують. Лікар скаже, чи потрібне таке дослідження, і направить.

NHS додає, що додаткові тести можуть знадобитися, якщо людина не відповідає типовому профілю хвороби, наприклад молодша за 60 років і ніколи не курила. Для тромбангіїту, за MSD Manual, важливо виключити інші причини ішемії: тромби, що приходять із серця, васкуліти, антифосфоліпідний синдром.

Протокол МОЗ № 564 радить людям, які курять, повну відмову від тютюнокуріння, а всім пацієнтам — уникати пасивного куріння й мати помірне фізичне навантаження не менше 30 хвилин на день. NHS називає регулярні фізичні вправи й відмову від куріння двома найважливішими змінами способу життя при цьому захворюванні.

NICE радить усім людям із переміжною кульгавістю програму контрольованих тренувань і пропонує розглянути такий формат: 2 години на тиждень упродовж 3 місяців, із заохоченням тренуватися до точки максимального болю. NHS описує ходьбу за схемою «йти — відпочити»: іти, доки біль не стане нестерпним, відпочити, доки він не мине, і знову йти; загалом щонайменше 30 хвилин, кілька разів на тиждень. NHS попереджає, що такі тренування непрості, бо біль повторюється, але вони мають зменшити симптоми. Як саме тренуватися з вашим станом серця й суглобів, підкаже лікар.

Ліки при цьому захворюванні спрямовані передусім на причини та на зниження ризику інфаркту й інсульту. За NHS і ACC/AHA, це такі групи:

• статини — протокол МОЗ № 564 відносить людей з ураженням периферичних артерій до груп, у яких користь статинів доведено переважає ризик побічних ефектів;
• антитромбоцитарні препарати, які зменшують ризик утворення тромбів;
• ліки від підвищеного тиску;
• контроль цукрового діабету, якщо він є.

Щодо ліків, які мали б збільшити дистанцію ходьби без болю, настанови розходяться. ACC/AHA 2024 рекомендує цилостазол людям із кульгавістю, але не при серцевій недостатності будь-якого ступеня. Британська NICE CG147 цилостазол не рекомендує; нафтидрофурил NICE допускає лише тоді, коли тренування не допомогли, а людина не хоче розглядати операцію, з переоцінкою через 3–6 місяців. Пентоксифілін для лікування кульгавості не рекомендують ні ACC/AHA, ні NICE. Препарат, дозу й тривалість визначає лише лікар.

Відновлення кровотоку (реваскуляризацію) ACC/AHA вважає обґрунтованим варіантом, коли кульгавість обмежує повсякденне життя, а ліки й структуровані тренування не дали достатнього ефекту. Людям без симптомів ACC/AHA не радить втручань лише для того, щоб запобігти прогресуванню хвороби. NICE пропонує ангіопластику при кульгавості лише після посилення порад щодо чинників ризику, невдалої програми тренувань і підтвердження на візуалізації, що вона підходить; шунтування — при тяжкій кульгавості, якщо ангіопластика невдала або не підходить.

NHS пояснює різницю так: під час ангіопластики звужену ділянку артерії розширюють невеликим балоном, а під час шунтування кров пускають в обхід закупорки по судині, взятій з іншої частини тіла. Ангіопластика менш інвазивна, а результат шунтування, за NHS, зазвичай довговічніший. Обидва втручання мають невеликий ризик серйозних ускладнень, зокрема інфаркту, інсульту і навіть смерті. При критичній ішемії NICE радить, щоб рішення ухвалювала мультидисциплінарна судинна команда; NHS попереджає, що в окремих випадках може знадобитися ампутація.

За MSD Manual, облітеруючий тромбангіїт буває майже виключно в людей, які вживають тютюн, переважно в чоловіків 30–45 років, і рідко в жінок. Він починається з найдальших судин рук і ніг: холод, оніміння, поколювання чи печіння в пальцях, часто феномен Рейно, згодом біль під час ходьби, біль у спокої, виразки. Головне в лікуванні, за MSD, — повна відмова від тютюну: якщо людина продовжує його вживати, хвороба неминуче прогресує, часто до ампутації. MSD також радить берегти кінцівки від холоду й травм, зокрема через невідповідне взуття.

Якщо біль у нозі, блідість, похолодання, відсутність пульсу на стопі, оніміння, поколювання чи слабкість ноги з’явилися гостро (американська ACC/AHA відносить до гострих стани тривалістю до 2 тижнів), це може бути гостра ішемія кінцівки. ACC/AHA радить оцінити такого пацієнта невідкладно: м’язи витримують нестачу кровопостачання приблизно 4–6 годин. NHS також пише, що симптоми, які з’явилися швидко або раптово посилилися, можуть бути ознакою серйозної проблеми, що потребує негайного лікування.

Окремого пункту про гостру ішемію кінцівки в Правилах виклику бригад екстреної медичної допомоги немає. Одразу телефонуйте 103 при непритомності або порушенні притомності, раптовому розладі дихання, раптовому болю в грудній клітці, слабкості в кінцівках, що виникла раптово, значній зовнішній кровотечі та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11).

Ознаки критичної ішемії за NHS: сильний пекучий біль у ногах і стопах, який не минає й у спокої; бліда, блискуча, гладка й суха шкіра; рани на стопах чи ногах, що не гояться; втрата м’язової маси; шкіра пальців чи гомілок холоне й німіє, червоніє, а потім чорніє, набрякає чи виділяє гній із неприємним запахом (гангрена). З такими симптомами NHS радить негайно звернутися до лікаря.

Судинна хірургія — один із напрямів медичної мережі ЕКСПЕРТ. Серед тем, з якими консультують судинні хірурги мережі, — атеросклероз артерій нижніх кінцівок з переміжною кульгавістю, болем у стані спокою, виразками чи гангреною; серед напрямів їхньої роботи — артеріальна хірургія аорти та периферичних судин і ендоваскулярні та ендовазальні методи лікування артерій та вен. Чи підходить вам конкретне втручання і де його виконають, лікар пояснить під час консультації судинного хірурга.

В одній лікарні є лабораторія, УЗД, ендоскопія, хірургічний стаціонар. Якщо у вас цукровий діабет і виразка стопи, протокол МОЗ № 1300 радить при виявленні захворювання периферичних судин звернутися для ранньої оцінки до спеціалізованої команди судинних хірургів; про це — на сторінці лікування судинних ускладнень при діабеті. Про контроль тиску й ризику інфаркту можна поговорити на консультації кардіолога.

Лікарня на вул. Шолом-Алейхема, 11 працює цілодобово; адресу та години прийому судинного хірурга уточніть під час запису. Записатися можна за телефоном або через форму на цій сторінці.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Діагноз і тактику лікування визначає лікар після огляду й обстежень.