Лікування хронічного болю у Львові

Клінічна настанова ДЕЦ МОЗ України «Управління хронічним болем» (2023) визначає хронічний біль як біль, що триває понад 12 тижнів. Сам біль настанова описує за Міжнародною асоціацією з вивчення болю як «неприємний сенсорний або емоційний досвід», тобто це не лише сигнал від тканин чи нерва. Британська настанова NICE радить лікарю з’ясувати, як біль впливає на роботу, сон, настрій і стосунки, і як ці обставини, своєю чергою, впливають на біль.

З лікуванням хронічного болю у Львові можна звернутися до невролога: за тривалим болем можуть стояти ураження нервів, головний біль чи наслідки інсульту. Британська настанова NICE NG193 (для людей від 16 років) розрізняє вторинний біль, який пояснює основна хвороба, і «хронічний первинний біль», коли жодна хвороба повністю не пояснює біль або його вплив на життя; обидва можуть співіснувати. В українських стандарті й настанові такого поділу немає: там ідеться про хронічний больовий синдром.

Стандарт медичної допомоги «Хронічний больовий синдром у дорослих та дітей» (наказ МОЗ України № 643 від 06.04.2023) вимагає визначити тип болю: нейропатичний, ноціцептивний чи змішаний. Клінічна настанова ДЕЦ пояснює, що від типу, тяжкості й впливу болю залежить вибір лікування.

Під час огляду, за стандартом, лікар звертає увагу на ознаки, характерні для нейропатичного болю:

• печіння або біль, що «стріляє»;
• алодинія — біль від дотику, який зазвичай не болить;
• гіпералгезія — надмірна реакція на болючий подразник;
• інші незвичні відчуття, порушення чутливості, зміни шкіри.

У клінічній настанові ДЕЦ серед прикладів такого болю — больова діабетична невропатія, постгерпетична невралгія та біль після інсульту. Детальніше — на сторінках лікування нейропатичного болю і лікування невралгії. Для головного болю NICE відсилає до окремої настанови, про нього — на сторінці лікування головного болю.

Стандарт № 643 передбачає всебічну оцінку в усіх пацієнтів. Лікар з’ясовує, чи підтверджено хворобу, яка спричиняє біль, і за потреби направляє до відповідного фахівця. На огляді він визначає тривалість болю, оцінює його тяжкість у різних місцях, перевіряє, чи узгоджуються симптоми з можливою причиною, і з’ясовує, як біль обмежує повсякденні справи.

Окремо стандарт називає те, що треба виявити: депресію, тривогу, посттравматичний стресовий розлад, когнітивні порушення, зловживання психоактивними речовинами, вагітність, прийом багатьох ліків одночасно, значні порушення роботи нирок чи печінки. Це впливає на те, які методи вам підійдуть. Для оцінки використовують шкали болю; у дітей шкалу добирають за віком, а після 12 років, за стандартом, можна застосовувати ті самі, що й у дорослих.

Британська NICE радить лікарю делікатно повідомляти нормальні результати обстежень, щоб людина не відчула, ніби її біль «несправжній». Якщо потрібні МРТ, КТ чи інші обстеження, лікар пояснить, навіщо, і направить.

За стандартом № 643, лікування хронічного болю поєднує немедикаментозні й медикаментозні методи, хірургічні втручання, допоміжні засоби та програми самоуправління. Нефармакологічним стратегіям стандарт надає таку саму вагу, як знеболювальним. Вправи і лікувальна гімнастика рекомендовані незалежно від їхньої форми, а лікар має вказати вам на ресурси самодопомоги, які можна використовувати від ранньої стадії болю.

Якщо біль спричиняє помірний чи високий дистрес або ви важко пристосовуєтеся до життя з ним, стандарт передбачає скерування до фахівця з психологічної підтримки: когнітивно-поведінкова терапія, поведінкова терапія, усвідомлена медитація, терапія прийняття і прихильності. Клінічна настанова ДЕЦ нагадує, що депресія часто супроводжує хронічний біль, тож її треба перевіряти й за потреби лікувати. Британська NICE для хронічного первинного болю радить групові вправи під наглядом фахівця і пропонує розглянути когнітивно-поведінкову терапію або терапію прийняття і прихильності.

Перш ніж призначити знеболювальні, лікар, за стандартом № 643, має запропонувати немедикаментозні методи як доповнення чи альтернативу, узгодити з вами мету (менший біль, кращий настрій, краще функціонування) і пояснити ризики, особливо нестероїдних протизапальних засобів та опіоїдів. Для дорослих стандарт називає препаратами першої лінії парацетамол і нестероїдні протизапальні засоби; також можуть бути розглянуті слабкі опіоїди та засоби для місцевого застосування. Препарат добирають з урахуванням тяжкості болю, супутніх хвороб, інших ліків і попереднього досвіду лікування, а неефективні відміняють.

При нейропатичному болю стандарт відносить до першої лінії протиепілептичні засоби й трициклічні антидепресанти. Схеми в українських документах різняться: стандарт описує їх комбінацію, а клінічна настанова ДЕЦ дає вибір одного з препаратів. Тому лікар підбирає ліки і, якщо ефекту немає, змінює їх або поєднує. Опіоїди, за стандартом, розглядають лише після повної оцінки і в межах ширшого плану; стандарт попереджає, що при тривалому безперервному прийомі толерантність і залежність ставлять під загрозу їхню ефективність і безпеку.

Інша позиція — британська NICE NG193, але лише щодо хронічного первинного болю: тут вона не радить починати парацетамол, нестероїдні протизапальні засоби, опіоїди, протиепілептичні засоби, бензодіазепіни, а також ін’єкції в тригерні точки з кортикостероїдами. Людям від 18 років NICE пропонує розглянути антидепресант після обговорення користі й шкоди: він може допомогти з якістю життя, болем, сном і дистресом навіть без депресії. Різниця пояснюється обсягом документів: український стандарт стосується хронічного больового синдрому загалом, у дорослих і дітей, а цей розділ NICE — лише первинного болю в людей від 16 років.

Клінічна настанова ДЕЦ радить розглядати черезшкірну електричну стимуляцію нервів (TENS) для полегшення хронічного болю, а голковколювання — для короткочасного полегшення при хронічному болю в спині чи остеоартриті. Британська NICE для хронічного первинного болю TENS, ультразвук та інтерференційну терапію не пропонує через відсутність доказів користі, а один курс голковколювання пропонує розглянути лише за певних умов, зокрема щодо його тривалості. Чи доречний фізичний метод саме вам, вирішує лікар.

Стандарт № 643 передбачає, що план лікування регулярно переглядають. Якщо біль погано контрольований, стандарт № 643 передбачає повторні огляди, план дій на випадок загострень, заміну неефективного препарату на інший того ж класу або комбінацію ліків. Коли стан стабілізувався, дорослого пацієнта оцінюють не пізніше ніж через шість місяців, далі щонайменше щороку; дитину — через три місяці і далі раз на три місяці. На таких оглядах оцінюють ефективність і побічні ефекти ліків, емоційний стан і функціональні можливості.

NICE радить чесно обговорити з пацієнтом, що симптоми можуть коливатися, причину болю чи загострення іноді не вдається знайти, а сам біль може не зменшитися. Водночас якість життя може покращитися навіть тоді, коли біль лишається таким самим.

Під час лікування, за стандартом № 643, лікар має розглядати можливість нової хвороби або погіршення наявної і за потреби призначати додаткові обстеження. NICE так само радить повторну оцінку, якщо симптоми змінилися. Тож якщо біль змінив характер, місце чи силу або з’явилися нові симптоми, зверніться до лікаря для повторної оцінки. Про біль у спині, шиї чи суглобах, що триває місяцями, — на сторінці лікування хронічного болю в спині чи суглобах.

Почати можна з консультації невролога: лікар оцінить біль, скаже, які обстеження потрібні, і разом із вами складе план. Лікарня медичної мережі ЕКСПЕРТ на вул. Шолом-Алейхема, 11 працює цілодобово; адресу та години прийому невролога уточніть під час запису. В одній лікарні є лабораторія, УЗД, ендоскопія, хірургічний стаціонар, а в мережі є напрями фізіотерапії та реабілітації, ментального здоров’я, ортопедії і травматології. Чи потрібна консультація іншого фахівця, вирішує лікар. Записатися можна за телефоном або через форму на сторінці, вартість уточніть в адміністратора.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Рішення про обстеження й лікування ухвалює лікар після огляду.