Лікування нейропатичного болю у Львові

Звичайний (ноцицептивний) біль сигналізує про пошкодження тканин: забій, запалення, розтягнення. Нейропатичний біль, за клінічною настановою ДЕЦ «Хронічний біль у дітей» (2023), спричинений структурним пошкодженням і дисфункцією нервових клітин периферичної або центральної нервової системи. Тобто болить сам «провідник» сигналу. Настанова розрізняє периферичний біль (ураження нерва, спинномозкового вузла чи заднього корінця) і центральний (ураження головного чи спинного мозку), хоча чітко розмежувати їх вдається не завжди.

Стандарт медичної допомоги «Хронічний больовий синдром у дорослих та дітей» (наказ МОЗ України № 643) передбачає, що під час оцінки болю лікар визначає його тип: нейропатичний, ноцицептивний чи змішаний. Від типу залежить вибір ліків, тому лікування нейропатичного болю починають саме з цієї оцінки, а не з рецепта на знеболювальне.

За настановою ДЕЦ «Управління хронічним болем» (2023), найчастіші причини нейропатичного болю в дорослих — постгерпетична невралгія (біль після оперізувального герпесу) і діабетична периферична невропатія. Серед інших настанова називає:

• порушення функції нерва після хірургічного втручання;
• онкологічні захворювання;
• невралгію трійчастого нерва;
• ВІЛ-інфекцію;
• біль після ампутації;
• розсіяний склероз.

Настанова для дітей додає, що до нейропатичного болю може призвести будь-який процес, який ушкоджує нерви (обмінний, травматичний, інфекційний, ішемічний, токсичний чи імунний), а також стиснення нерва. Окремі стани описано на сторінках лікування невралгії, лікування невропатії і лікування тунельного синдрому. Якщо біль іде від хребта й віддає в ногу чи руку, дивіться сторінку лікування радикуліту.

Діагноз нейропатичного болю, за настановою ДЕЦ, клінічний: його ставлять на підставі розпитування, симптомів і огляду, а спеціальні опитувальники лише допомагають. Стандарт МОЗ № 643 перелічує, що лікар з’ясовує під час огляду:

• скільки триває біль і який він за характером (пече, стріляє);
• чи є алодинія, тобто біль від подразника, який зазвичай не болить;
• чи є гіпералгезія, тобто надмірна реакція на болючий подразник;
• чи змінена чутливість або шкіра в зоні болю;
• чи відповідає розташування симптомів ураженому нерву;
• наскільки біль сильний і як він впливає на повсякдення.

Окремо стандарт вимагає виявити проблеми психічного здоров’я (депресію, тривогу), зловживання психоактивними речовинами, вагітність, прийом багатьох ліків одночасно, значні порушення роботи нирок чи печінки. Це впливає на вибір препарату. Щоб знайти причину, лікар може призначити аналізи чи електроміографію; щодо МРТ чи КТ лікар скаже, чи вони потрібні, і направить.

При нейропатичному болю зазвичай призначають не класичні знеболювальні, а засоби, що впливають на роботу нервової системи: протиепілептичні засоби й антидепресанти. Їх застосовують саме для зменшення болю, навіть якщо в людини немає епілепсії чи депресії. Документи по-різному описують першу лінію, і ми не зводимо їх до однієї «стандартної схеми»:

• стандарт МОЗ № 643 називає препаратами першої лінії протиепілептичні засоби в комбінації з трициклічними антидепресантами;
• настанова ДЕЦ «Управління хронічним болем» пропонує почати з трициклічного антидепресанту або протиепілептичного засобу і зазначає, що переконливих доказів переваги одного над іншим немає;
• британська NICE (CG173, дорослі) радить на вибір один із чотирьох препаратів цих груп, зокрема антидепресант групи інгібіторів зворотного захоплення серотоніну й норадреналіну, — крім невралгії трійчастого нерва, при якій і NICE, і стандарт МОЗ № 643 першим називають окремий протиепілептичний засіб.

Якщо початкове лікування не діє, стандарт МОЗ радить спершу збільшити дозу за інструкцією, а далі змінити препарат або поєднати кілька; можливо додатково призначити опіоїди. Настанова ДЕЦ уточнює: нейропатичний біль менш схильний реагувати на опіоїди, тож їх використовують лише в ретельно відібраних пацієнтів. При тривалому вживанні опіоїдів, за стандартом, можливі толерантність і залежність.

При локалізованому нейропатичному болю, за стандартом МОЗ, може бути доцільним місцеве лікування: пластирі з лідокаїном або засоби з капсаїцином. Британська NICE радить розглянути крем із капсаїцином тим, хто хоче уникнути таблеток або погано їх переносить, проте настанова ДЕЦ «Управління хронічним болем» зазначає, що при нейропатичному болю низькодозований крем не мав переваг перед плацебо. Конкретний препарат і дозу визначає лише лікар.

Британська NICE CG173 стосується дорослих. Настанова ДЕЦ для дітей зазначає, що нейропатичний біль у малюків, дітей і підлітків вивчено недостатньо, а стандарт МОЗ № 643 уточнює, що один із протиепілептичних засобів першої лінії дітям не призначають.

Стандарт МОЗ № 643 вимагає перед призначенням знеболювальних запропонувати немедикаментозні стратегії, як доповнення до ліків або як альтернативу. Вправи й лікувальну гімнастику, незалежно від їх форми, стандарт рекомендує людям із хронічним болем, а лікар має навчити пацієнта прийомів самодопомоги. Британська NICE серед немедикаментозних варіантів називає фізичну й психологічну терапію.

Якщо біль спричиняє помірний чи високий дистрес або заважає пристосуватися до життя, стандарт передбачає направлення до фахівця з психологічної підтримки: когнітивно-поведінкова терапія, усвідомлена медитація, терапія прийняття і прихильності. Це не означає, що біль «надуманий»: за настановою ДЕЦ «Управління хронічним болем», мета психологічних втручань — покращити навички адаптації та якість життя з болем.

Уніфікований клінічний протокол «Цукровий діабет 2 типу у дорослих» (наказ МОЗ № 1300) зазначає, що діабетична полінейропатія часто супроводжується вираженим невропатичним болем, який обмежує рухливість і погіршує якість життя. Протокол радить усім дорослим із діабетом 2 типу обстеження на полінейропатію при встановленні діагнозу і щонайменше раз на рік після цього: перевірку дотикової або больової чутливості (монофіламентом) і вібраційної (камертоном). Електронейроміографію протокол рекомендує в діагностично складних випадках.

Протокол нагадує, що біль у ногах при діабеті може мати й інші причини: алкоголь, хіміотерапію, дефіцит вітаміну B12, знижену функцію щитоподібної залози, хвороби нирок. Специфічного лікування самого ураження нерва, крім кращого контролю глюкози, наразі немає; необхідним протокол називає усунення чинників ризику, зокрема відмову від алкоголю. Людям зі зниженою чутливістю протокол радить щодня оглядати стопи. Британська NHS додає: до лікаря варто звернутися, якщо на стопі є поріз чи виразка, що не загоюється.

Британська NICE радить розглянути направлення до спеціалізованої служби болю на будь-якому етапі, якщо біль сильний, суттєво обмежує щоденне життя (зокрема порушує сон) або основне захворювання погіршилося. За настановою ДЕЦ, якщо біль не відповів на чотири чи більше схем лікування, людину направляють на консультацію до фахівця, де можуть розглянути інтервенційні процедури.

Оніміння чи слабкість не завжди пов’язані з нервом кінцівки. Наказ МОЗ № 441 (п. 3) називає такі ознаки гострого мозкового інсульту:

• раптова зміна виразу обличчя, порушення його симетрії;
• раптова слабкість та/або оніміння в руці чи нозі з одного боку;
• раптове порушення мовлення / розуміння простих команд/запитань;
• раптове погіршення зору в одному або в обох очах;
• раптове порушення ходи;
• запаморочення, втрата рівноваги або координації;
• виражений головний біль без наявної причини.

При підозрі на інсульт телефонуйте 103: цей самий порядок (п. 4) передбачає виклик екстреної медичної допомоги.

Лікування нейропатичного болю у Львові в медичній мережі ЕКСПЕРТ веде невролог. Він оглядає вас, оцінює характер болю, перевіряє чутливість і рефлекси та складає план, який може включати медикаментозну терапію, фізіотерапію і реабілітаційні методи. Аналізи, УЗД і консультацію можна пройти в одному місці: в одній лікарні є лабораторія, УЗД, ендоскопія, хірургічний стаціонар. Якщо біль триває довго й поширюється на спину чи суглоби, корисною буде сторінка про лікування хронічного болю.

Лікарня на вул. Шолом-Алейхема, 11 працює цілодобово; адресу та години прийому невролога уточніть під час запису. Записатися можна за телефоном або через форму на сторінці.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Не починайте й не припиняйте прийом ліків без призначення.