Ботулінотерапія при мігрені у Львові

Ботулінотерапія при мігрені — це серія невеликих внутрішньом’язових ін’єкцій ботулінічного токсину типу А в м’язи голови та шиї. У розмовній мові її часто називають «ботоксом від мігрені», але це не косметична процедура: мета — послабити симптоми хронічної мігрені, а не змінити міміку. Препарат вводять за схемою, описаною в інструкції для медичного застосування, а рішення про лікування ухвалює лікар.

Важливо розуміти межі методу. Британська NHS наголошує: мігрень не можна вилікувати, але лікування допомагає полегшувати напади й запобігати їм. Ботулінотерапія — один зі способів профілактики, який розглядають лише для частини людей з мігренню.

Українського клінічного протоколу з мігрені, чинного зараз, немає, тому показання беруть з української інструкції до препарату ботулінічного токсину типу А (БОТОКС®, реєстраційне посвідчення UA/16656/01/01). Вона називає показанням «послаблення симптомів хронічної мігрені (головний біль протягом ≥ 15 днів на місяць, з яких принаймні 8 днів з мігренню) у дорослих пацієнтів з неналежною реакцією або непереносимістю профілактичних засобів проти мігрені». Інструкція також вимагає, щоб хронічну мігрень було діагностовано, а препарат застосовували виключно під наглядом неврологів, що спеціалізуються на лікуванні хронічної мігрені.

Міжнародна класифікація головного болю ICHD-3 і британська NICE додають до визначення хронічної мігрені тривалість: такий головний біль має триматися понад 3 місяці.

Британська NICE (TA260, CG150) формулює умови суворіше за інструкцію: ботулінотерапію рекомендують дорослим з хронічною мігренню як варіант лише тоді, коли:

• щонайменше 3 профілактичні ліки не допомогли, не переносились або не підходять через ризики для безпеки;
• надмірне вживання знеболювальних уже скориговано.

Отже, підходи різняться: українська інструкція говорить про неналежну реакцію чи непереносимість профілактичних засобів, без конкретного числа, а NICE вимагає щонайменше трьох. Як застосувати ці критерії саме до вас, вирішує невролог. Про медикаментозну профілактику і зміни способу життя читайте на сторінці лікування мігрені.

Інструкція прямо застерігає: безпека та ефективність препарату для профілактики головного болю при епізодичній мігрені (менше 15 днів головного болю на місяць) і хронічному головному болю напруги не вивчались. Те саме стосується головного болю через надмірний прийом ліків. Якщо головний біль іншого типу, почніть з лікування головного болю: невролог з’ясує його причину.

Інші обмеження з інструкції:

• показання при хронічній мігрені стосується лише дорослих;
• з особливою обережністю й під пильним наглядом препарат застосовують при порушеннях нервово-м’язової передачі (міастенія гравіс, синдром Ітона – Ламберта), ураженні периферичних рухових нейронів, супутніх неврологічних хворобах; людей з дисфагією та аспірацією в анамнезі лікують особливо обережно;
• з обережністю — при запаленні в місці запланованої ін’єкції, слабкості чи атрофії м’яза;
• одиниці різних препаратів ботулінічного токсину не є взаємозамінними, тож дозу для одного засобу не переносять на інший.

За інструкцією, при хронічній мігрені ін’єкції вводять у 7 специфічних зон м’язів голови та шиї: у м’язи міжбрів’я й перенісся, лобний, скроневі, потиличні, шийні паравертебральні та трапецієподібні м’язи. Використовують тонку голку; загалом це 31–39 ділянок, більшість із них — з обох боків. Дози в одиницях на сторінці не наводимо: їх визначає лікар за інструкцією.

Інструкція окремо зазначає: «Рекомендований режим лікування становить 12 тижнів». Британська NICE оцінює, чи є сенс продовжувати, після 2 циклів лікування. Скільки триває процедура і чи варто після неї якийсь час побути під наглядом, спитайте лікаря.

Зручний інструмент для оцінки — щоденник головного болю. Британська NICE радить, якщо ви його ведете, записувати щонайменше 8 тижнів частоту, тривалість і силу нападів, супутні симптоми, усі ліки від головного болю, можливі провокатори й зв’язок з менструацією. Щоденник, розпочатий до ботулінотерапії, дає змогу порівняти стан до і після.

NICE (CG150, оновлення 2025 року) радить припиняти ботулінотерапію, якщо:

• після 2 циклів лікування кількість днів головного болю на місяць зменшилась менше ніж на 30 %;
• мігрень 3 місяці поспіль стала епізодичною (менше 15 днів головного болю на місяць).

Ці пороги — критерії рішення про продовження, а не обіцянка результату. Окремого строку настання ефекту при хронічній мігрені українська інструкція не наводить.

У таблиці побічних реакцій для хронічної мігрені інструкція наводить як часті: головний біль і мігрень, зокрема її погіршення; парез обличчя; птоз (опущення) повіки; свербіж і висипи; біль у шиї, біль і заклякання м’язів, м’язові спазми, напруження й слабкість; біль у місці ін’єкції. Нечасто трапляються біль шкіри, біль у щелепі та дисфагія (утруднене ковтання).

Як і після будь-якої ін’єкції, можливі місцеве інфікування, болісність, припухлість, почервоніння, синці. Інструкція описує й серйозні ризики. Повідомлялося про побічні реакції через поширення токсину далеко від місця ін’єкції, які інколи були летальними; їхні симптоми реєстрували через декілька годин або декілька тижнів після ін’єкції. Надходили повідомлення і про поодинокі тяжкі реакції гіперчутливості, зокрема анафілаксію. Труднощі ковтання і дихання інструкція називає тяжкими побічними реакціями, що можуть призвести до смерті. Повідомлялось також про аритмії та інфаркт міокарда, зокрема летальні; деякі з них — у людей з факторами ризику серцево-судинних хвороб, тож про хвороби серця скажіть лікарю заздалегідь.

Разом з аміноглікозидними антибіотиками, спектиноміцином та іншими препаратами, що перешкоджають нервово-м’язовій передачі, препарат не застосовують, тому про всі ліки скажіть лікарю заздалегідь.

Ботулінотерапія не єдиний і не перший крок. Британська NHS серед засобів профілактики називає ліки, зокрема бета-блокатори, деякі антидепресанти та протиепілептичні препарати; їх лікар підбирає з урахуванням супутніх хвороб і планування вагітності. Ще один варіант — моноклональні антитіла до CGRP, про них читайте на сторінці профілактика мігрені фреманезумабом (Аджові). Котрий підхід доречний, залежить від частоти нападів, попереднього лікування й протипоказань.

Інструкція наголошує: пацієнти та ті, хто за ними доглядає, мають знати, що в разі порушень ковтання, мовлення або дихання необхідно негайно звернутися по медичну допомогу. Одразу телефонуйте 103 при раптовому розладі дихання, відсутності дихання, неефективності дихання; анафілактичній реакції; раптовому головному болю, що супроводжується запамороченням і/або нудотою; порушенні мовлення, слабкості у кінцівках, що виникли раптово; непритомності або порушенні притомності; судомах та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11).

За NICE, аура при мігрені може проявлятися порушеннями зору, онімінням чи порушенням мовлення; схожі ознаки має й інсульт. Порядок надання домедичної допомоги при підозрі на гострий мозковий інсульт (наказ МОЗ № 441, п. 3) називає такі ознаки гострого мозкового інсульту:

• раптова зміна виразу обличчя, порушення його симетрії;
• раптова слабкість та/або оніміння в руці чи нозі з одного боку;
• раптове порушення мовлення / розуміння простих команд/запитань;
• раптове погіршення зору в одному або в обох очах;
• раптове порушення ходи;
• запаморочення, втрата рівноваги або координації;
• виражений головний біль без наявної причини.

За цим Порядком (п. 4), при підозрі на інсульт телефонуйте 103.

Записатися можна за телефоном або через форму на сторінці. Почніть з консультації невролога: візьміть щоденник головного болю, перелік ліків, які пробували, і висновки попередніх обстежень. Лікар скаже, чи потрібна МРТ або КТ, і направить на неї. Адресу та години прийому невролога уточніть під час запису; лікарня медичної мережі ЕКСПЕРТ на вул. Шолом-Алейхема, 11 працює цілодобово. В одній лікарні є лабораторія, УЗД, ендоскопія, хірургічний стаціонар.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Рішення про ботулінотерапію, препарат і схему лікування ухвалює лікар після огляду.