Рентген ключиці у Львові

Ключиця, за описом AAOS (Американська академія ортопедичних хірургів), лежить між грудиною та лопаткою. На рентгенограмі кістки світлі, м’які тканини сірі, а повітря чорне (RadiologyInfo), тому лікар шукає лінію перелому, зміщення уламків і зміну положення в суглобах на кінцях ключиці: акроміально-ключичному біля плеча й грудино-ключичному біля грудини.

Перелом ключиці належить до найчастіших, особливо у дітей, пише довідник MSD Manual. Приблизно 80 % переломів припадає на середню третину кістки, близько 15 % на третину біля плеча й близько 5 % на третину біля грудини. Від місця перелому залежить, чи досить звичайного знімка: частину переломів біля грудини й суглобових переломів біля плеча, за MSD, потрібно уточнювати іншими методами, наприклад КТ.

Крім самого падіння чи удару, джерела називають типові ознаки перелому. За AAOS це опущене вперед і вниз плече, неможливість підняти руку через біль, горбик чи деформація над місцем перелому, синець, набряк і болючість над кісткою. MSD додає, що пацієнт може відчувати рух уламків, а за значного зміщення шкіра над переломом може натягуватися. У малюків, за RCH, інколи помітно лише те, що дитина не користується рукою.

Другий привід — контроль. AAOS пише, що під час лікування перелому лікар регулярно призначає знімки, щоб переконатися, що кістка заживає в правильному положенні. Для дітей RCH уточнює: за незміщеного перелому середньої третини у віці до 11 років повторні рентгени, як правило, не потрібні. RCH зазначає, що удар у зовнішній кінець ключиці, наприклад падіння на кінець плеча, може супроводжуватися ушкодженням акроміально-ключичного суглоба, а перелом біля грудини — вивихом грудино-ключичного, тому лікар оцінює й суглоби на кінцях кістки.

Знімок добре показує кістку, але, за RadiologyInfo, дає мало інформації про м’язи, сухожилля й суглоби; для оцінки таких ушкоджень кориснішою може бути МРТ. Тому лікар дивиться не лише на рентгенограму: за AAOS, він окремо перевіряє, чи не ушкоджено нерви та судини поряд із ключицею, а RCH згадує рідкісне ушкодження плечового сплетення й підключичної артерії.

Деякі зміни на рентгені видно погано. У дітей, за настановою дитячої лікарні RCH (Мельбурн), задній вивих медіального (грудинного) кінця ключиці важко побачити на знімку, а на КТ він помітніший. Для дорослих із гострим болем у плечі ACR Appropriateness Criteria «Acute Shoulder Pain» (оновлення 2024) після знімка з переломом проксимального відділу плечової кістки, лопатки чи ключиці називають КТ без контрасту «зазвичай доцільним» наступним дослідженням, а МРТ без контрасту — «таким, що може бути доцільним». Про ключицю в обговоренні ACR згадано лише медіальний кінець: КТ допомагає виявити його переломи, які на рентгенограмі можна пропустити. Якщо перелому на знімку немає, а підозра лишається, ті самі критерії називають доцільними МРТ або КТ без контрасту. Яке дослідження потрібне, вирішує лікар.

Крім косинки, про яку йшлося вище, NHS радить: якщо кістка виступає крізь шкіру, не торкатися її, а за кровотечі притиснути рану чистим рушником чи пов’язкою.

Що буде далі, вирішує лікар, а не сам знімок. За NHS, руку зазвичай фіксують косинкою й призначають знеболювальні, а операція за дуже тяжкого перелому потрібна рідко. Більшість людей, за NHS, одужує за 6–8 тижнів, діти часто швидше — зазвичай за 3–4. На контрольних візитах, за AAOS, роблять повторні знімки, щоб перевірити загоєння; для дітей див. застереження RCH вище.

Українські правила спираються на обґрунтованість і оптимізацію: за наказом № 51/151 опромінення має бути виправданим, а доза мінімальною за достатньої якості знімка. Лікар перед процедурою інформує пацієнта про обґрунтованість, ризики, можливість відмови й альтернативні методи (розд. II, п. 3). За наказом № 294 пацієнт має право на інформацію про очікувану чи отриману дозу (п. 6.2), а екранування гонад, щитоподібної залози й очей обов’язкове (п. 6.13).

Рядка для ключиці немає ні в референтних рівнях додатка 1 до наказу № 51/151 (там вхідна поверхнева доза в мГр, а не ефективна в мЗв), ні в каталозі ефективних доз Mettler et al. (Radiology, 2008); цифру дози саме для ключиці ми через це не називаємо. Загалом RadiologyInfo називає дозу при рентгені кістки дуже малою; на фактичну дозу впливають апарат, техніка зйомки й будова тіла.

RadiologyInfo вважає, що користь точного діагнозу значно переважає ризик від малих доз у візуалізації, а NHS уточнює: дуже малий ризик раку є, якщо робити багато знімків.

За наказом № 51/151 лікар перед процедурою перевіряє інформацію щодо вагітності, а в приймальних відділеннях має бути оголошення про необхідність повідомити про неї. Наказ № 294 (п. 6.16) дозволяє вагітним рентгенологічне дослідження лише за клінічними показаннями. Дослідження проводять у другій половині вагітності, за винятком випадків, коли вирішується питання про переривання вагітності чи потрібна невідкладна медична допомога. За підозри на вагітність питання вирішують, виходячи з припущення, що вона є. Вагітних не можна залучати до участі в дослідженнях, наприклад притримувати пацієнта (п. 6.17). Це обмеження, а не заборона знімка, потрібного за показаннями: повідомте про вагітність чи її можливість заздалегідь, про що просять і RadiologyInfo.

Профілактичним рентгенологічним дослідженням діти до 15 років не підлягають (наказ № 294, п. 6.21). Для малюків передбачено іммобілізаційні пристрої; за їх відсутності дитину може притримувати родич від 18 років, якого проінструктували й забезпечили засобами захисту (п. 6.20).

За RCH, половина дитячих переломів ключиці припадає на вік до семи років, і вони швидко гояться; дитина зазвичай падає на витягнуту руку. Для знімка RCH називає стандартом передньо-задню проєкцію та проєкцію з нахилом 15°, а КТ потрібна дуже рідко. RadiologyInfo додає, що в дітей положення може бути незручним чи болючим, особливо при травмі.

Окремо про новонароджених. За MSD Manual, перелом ключиці — найчастіший перелом під час пологів і трапляється навіть при звичайних пологах. Дитина може бути неспокійною й не рухати рукою на боці перелому. Такі переломи нерідко пропускають при огляді й виявляють, коли за тиждень утворюється мозоль. Більшість гоїться швидко й без ускладнень; специфічного лікування, за MSD, не потрібно. Чи потрібен знімок немовляті, вирішує лікар.

Для зламаної ключиці британська NHS виділяє ознаки рівня «Immediate action» (невідкладна допомога). Після травми за кожної з таких ознак в Україні телефонуйте 103:

• плече змінило форму;
• плече дуже швидко набрякло;
• кістка виступає крізь шкіру;
• сильна кровотеча;
• утруднене дихання;
• біль у грудях;
• кровохаркання (кров у мокротинні).

Українські правила виклику бригад екстреної (швидкої) допомоги (наказ МОЗ № 583 від 26.03.2021, п. 4) називають серед підстав для виїзду значну зовнішню кровотечу, кровохаркання, раптовий розлад дихання, раптовий біль у грудній клітці, травми, що загрожують життю, і нещасні випадки будь-якого характеру. Навіть без цих ознак за підозри на перелом можна зателефонувати 103: диспетчер вирішує, чи направляти бригаду, або радить, куди звернутися (п. 4 і 11). Порядок домедичної допомоги за підозри на перелом кісток кінцівок (наказ МОЗ № 441 від 09.03.2022) розрахований на тих, хто за службовим обов’язком надає допомогу, і передбачає виклик екстреної допомоги; про ключицю він окремо не говорить.

Якщо травму отримано при падінні з висоти чи в аварії, окремо оцінюють хребет: за наказом № 441 такі обставини дають підстави підозрювати травму хребта, і порядок передбачає виклик екстреної допомоги. Ознаки рівня «Urgent advice» (плече дуже болить, дуже набрякло чи в синцях, рукою не можна користуватися як зазвичай) NHS вважає приводом звернутися по медичну допомогу не відкладаючи.

Рентген-діагностика — один із напрямів медичної мережі ЕКСПЕРТ. Знімки ключиці роблять на цифровому рентген-апараті, а результат, за інформацією мережі, можна отримати в той самий день. Записатися можна за телефоном або через форму на цій сторінці, а вартість уточніть в адміністратора під час запису. Перед візитом запитайте:

• чи потрібне направлення лікаря;
• скільки проєкцій входить у дослідження;
• чи приймають дітей і з якого віку;
• як отримати результат: на руки чи електронною поштою.

Для суміжних ділянок є окремі сторінки: рентген плечового суглоба, рентген лопатки, рентген ребер і рентген органів грудної клітки. Про ургентний рентген читайте на сторінці ургентний рентген (за ознак, з якими треба телефонувати 103, телефонуйте 103).

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Чи потрібен рентген ключиці, вирішує лікар з урахуванням ваших скарг, стану та результатів попередніх обстежень.