Рентген кульшових суглобів у дітей в Ужгороді

Рентген кульшових суглобів у дітей допомагає розібратися, чому дитина кульгає або скаржиться на біль. Настанова МОЗ 00657 «Біль в ділянці кульшового суглоба у дітей» називає найбільш поширеними причинами такого болю три стани, і роль знімка в них різна:

• Синовіт кульшового суглоба (гостре асептичне запалення оболонки суглоба) — найпоширеніша причина раптового кульгання та відмови ходити в дітей від 3 до 10 років. Випіт може виявити УЗД. Рентген, за настановою, показаний при стійких симптомах або нетиповій картині й завжди, коли пацієнт старший за 10 років, навіть якщо результат буде нормальним.
• Хвороба Пертеса (остеонекроз епіфіза голівки стегнової кістки) зазвичай уражає хлопчиків від 5 до 9 років. Основний симптом — кульгавість, а біль часто обмежений зоною між пахом і коліном. Діагноз ґрунтується на рентгені, МРТ може бути застосована в неясних випадках. Підозра є показанням для направлення до ортопеда або дитячого хірурга протягом декількох тижнів.
• Епіфізеоліз голівки стегнової кістки (зміщення епіфіза відносно шийки) виникає у 10–16 років. Кульгавість і знижений обсяг рухів є завжди, а тяжкість болю, за настановою, значно варіює: від безболісного стану до неможливості ходити через біль; біль, що іррадіює в коліно, може вводити в оману. За підозри передньозадню проєкцію та проєкцію за Лаунштейном обох суглобів мають зробити без затримки, а пацієнт потребує невідкладного направлення до ортопеда.

Якщо картина схожа на синовіт, інший діагноз вірогідний, а направлення до спеціаліста обґрунтоване, коли симптоми тривають понад два тижні, пацієнт молодший за 2 або старший за 10 років, є гарячка, СРБ вищий за 20 мг/л або ШОЕ вища за 35 мм/год. Серед можливих причин настанова називає й септичний артрит та остеомієліт. Лікар може скерувати дитину, наприклад, до дитячого травматолога-ортопеда.

Дітей з асиметрією або двобічним обмеженням відведення в кульшовому суглобі, за настановою МОЗ 00589, слід направити до дитячої ортопедичної клініки, а потребу в додаткових візуалізаційних методах вирішує дитячий хірург-ортопед. За відсутності ознак Ортолані й Барлоу асиметрія пахових складок та клацання під час обстеження, за цією настановою, не мають патологічного значення. Клінічна настанова ДЕЦ (2016) за таких результатів огляду новонародженого (м’який ляскіт, незначна асиметрія без ознак Ортолані чи Барлоу) рекомендує повторне обстеження протягом 2 тижнів, тож оцінку цих ознак залиште лікарю.

Вибір методу описує клінічна настанова «Дисплазія кульшових суглобів та вроджений звих стегна у дітей» (ДЕЦ МОЗ, 2016; адаптація настанов AAP 2000 і AAOS 2014, перегляд у ній запланували на 2020 рік):

• у перші місяці, коли голівка стегнової кістки складається виключно з хряща, рентгенографія має обмежену цінність; УЗД — метод вибору для уточнення знахідок огляду, для дітей із групи ризику та для моніторингу;
• новонародженому з позитивними результатами огляду рентгенографію не рекомендовано: вона має обмежене значення й не впливає на тактику лікування;
• обмежені докази підтримують рентгенограму таза в передньо-задній проєкції замість ультразвуку, починаючи з 4-місячного віку; у 4–6 місяців обидва методи настанова називає однаково ефективними;
• для дітей із сідничним передлежанням рекомендовано УЗД у 6 тижнів або рентгенографію в 4 місяці; дисплазія вертлюгової западини найкраще виявляється на рентгені у 6 місяців і старше.

Старше 6 місяців американські критерії ACR (2018) за підозри на дисплазію називають рентген таза зазвичай доречним, а УЗД зазвичай недоречним. Про ультразвук читайте на сторінці УЗД кульшових суглобів у немовлят. Рентген дітям у лікарні роблять з народження, а чи потрібен він, вирішує лікар.

Настанова МОЗ 00667 «Переломи в дітей» у розділі про діагностику до ознак перелому відносить зміщення або згинання кістки, виражений набряк у ділянці травми, чітко локалізовану ділянку болю, синці на шкірі або навколишніх м’яких тканинах, кульгавість або неспроможність використовувати кінцівку. Порядок домедичної допомоги при підозрі на перелом кісток кінцівок (наказ МОЗ № 441, пп. 3–5; розрахований на людей, які надають таку допомогу за службовими обов’язками) ознаками закритого перелому називає неприродне положення кінцівки, біль у ділянці деформації, патологічну рухливість, хрускіт, гематому й порушення функцій кінцівки; при підозрі на перелом він передбачає виклик екстреної медичної допомоги й виконання вказівок диспетчера.

Одразу телефонуйте 103 при неприродному положенні кінцівки, рані в місці травми, кровотечі з неї чи уламках кістки в рані (наказ МОЗ № 441). Одразу телефонуйте 103 при значній зовнішній кровотечі, блюванні кров’ю, кровохарканні, травмах, які загрожують життю, непритомності або порушенні притомності та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11).

Британська NHS на сторінці про біль у кульші в дітей радить терміново звернутися до лікаря того ж дня, якщо в дитини раптово заболіло в кульші, стегні чи коліні або вона кульгає чи зовсім не може спертися на одну ногу. Так само терміново NHS радить повернутися до лікаря, якщо:

• біль посилюється або не покращується;
• з’явилася висока температура або дитині жарко, холодно, її морозить;
• біль лишається через 2 тижні;
• біль минув, але повернувся.

Робоча група настанови ДЕЦ (2016) наводить орієнтири для рентгенограм при дисплазії та вродженому звиху стегна: ацетабулярний індекс у нормі 25,0° ± 3,5° у 3 місяці та 18,0° ± 3,5° у 24 місяці, дистанція H 8–10 мм, дистанція d не більше 4 мм, лінія Шентона має правильний дугоподібний характер. Важливу роль, за цим коментарем, грають не абсолютні значення, а їхня асиметрія, тому зіставляти цифри з опису самостійно не варто.

«Норма» стосується того, що видно на цьому знімку. Та сама настанова застерігає, що фізикальне обстеження, планова рентгенографія та УЗД кульшових суглобів небезпечні хибнопозитивними й хибнонегативними результатами. Якщо потрібне уточнення, лікар скаже, чи потрібні КТ або МРТ, і направить.

Призначати рентгенологічну процедуру може тільки лікуючий лікар за обґрунтованими клінічними показаннями (наказ МОЗ № 294, п. 6.1). Лікар-рентгенолог має право відмовити, якщо дослідження необґрунтовано призначене (п. 6.5), а профілактичним рентгенологічним дослідженням діти до 15 років не підлягають (п. 6.21). Є й інші запобіжники:

• пацієнту надається повна інформація про очікувану чи отриману дозу, а право на рішення про процедуру має він чи його законний представник (п. 6.2);
• екранування гонад, щитоподібної залози та очей є обов’язковим, а в дітей раннього віку екранують усе тіло за межами досліджуваної ділянки (п. 6.13).

Американська RadiologyInfo пише про дуже малий, але статистично значущий ризик раку впродовж життя в дітей, які отримали надмірне опромінення, і про налаштування до найменшої дози, потрібної для знімка.

Для жінок репродуктивного віку наказ № 294 (п. 6.15) вимагає при направленні уточнити час останньої менструації й зазначає: «Рентгенологічні дослідження шлунково-кишкового тракту, урографію, рентгенографію тазостегнового суглоба та інші дослідження, пов’язані з променевим навантаженням на гонади, рекомендується проводити протягом першої декади менструального циклу». Якщо це стосується доньки-підлітка, обговоріть час знімка з лікарем.

Повторні дослідження, за п. 6.8 наказу № 294, проводять тільки при зміні перебігу хвороби чи появі нового захворювання, а також за необхідності одержання розширеної інформації про стан здоров’я пацієнта. У дитячих настановах є такі приклади:

• хвороба Пертеса: у гострій фазі моніторинг передбачає фізикальний огляд і рентгенологічне дослідження кожні три місяці (настанова МОЗ 00657);
• лікування дисплазії пристроєм, що відводить: обмежені докази підтримують періодичні огляди та візуалізацію, УЗД або рентгенографію залежно від віку (настанова ДЕЦ); для дитини до 6 місяців із відомою дисплазією під час спостереження в стременах (harness) ACR називає УЗД зазвичай доречним, а рентген таза зазвичай недоречним.

Рентген кульшових суглобів у дітей можна зробити в медичній мережі ЕКСПЕРТ в Ужгороді. Знімок роблять у лікарні на вул. Капушанській, 23а, на цифровому апараті. Знімок описує лікар-рентгенолог, а результат зазвичай доступний того ж дня.

З описом поверніться до лікаря, який призначив дослідження. Він за потреби скерує дитину далі, наприклад до дитячого хірурга. Для дорослих є окрема сторінка рентген кульшового суглоба, а інші ділянки зібрано в розділі рентген-діагностика.

Записатися можна за телефоном або через форму на цій сторінці. Години роботи рентгену уточніть під час запису, а вартість — в адміністратора під час запису.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря.