Гормональні зміни молочних залоз в Ужгороді

Серед кодів стану в стандарті медичної допомоги МОЗ № 535 є, зокрема, дифузна кістозна мастопатія (N60.1), галакторея, не пов’язана з пологами (N64.3), і мастодинія (N64.4), а окремої позиції «гормональні зміни молочних залоз» там немає. Тому розмову корисно будувати навколо трьох запитань: як симптоми пов’язані з циклом, які ліки ви приймаєте і чи не може бути вагітності.

Стандарт № 535 обов’язково вимагає визначити фактори ризику злоякісної трансформації молочної залози (серед них у дод. 1 названо гіперпролактинемію, раннє менархе та пізню менопаузу), а за наявності масталгії виключити медикаментозні причини болю, зокрема прийом комбінованих оральних контрацептивів (КОК) і антидепресантів.

Клінічна настанова до стандарту № 535 (частина за ACOG, яка розглядає жінок, що не вагітні й не годують груддю) пише: циклічна масталгія пов’язана з нормальними гормональними змінами, які опосередковує менструальний цикл або прийом препаратів статевих гормонів. Настанова Duodecim, розміщена на сайті МОЗ України, називає оптимальним для огляду час близько 10 днів після менструації, коли біль і набряк від гормональних змін найменші, але наголошує: за наявності симптомів огляд проводять незалежно від фази циклу.

Якщо нагрубання й болючість щоразу повертаються в другій половині циклу та минають до кінця менструації, лікар може думати про передменструальний синдром (ПМС). За уніфікованим клінічним протоколом МОЗ «Передменструальний синдром» (наказ № 1218), симптоми ПМС регулярно повторюються в лютеїнову фазу кожного циклу й зникають або значно слабшають до кінця менструації; серед фізичних проявів протокол називає здуття живота та масталгію. Діагноз підтверджується скоріше часом виникнення симптомів, ніж їхнім типом. Щоб встановити діагноз, протокол радить вести щоденник симптомів щонайменше два менструальні цикли поспіль. Специфічних біохімічних відхилень при ПМС немає: добові концентрації статевих стероїдних гормонів у жінок із ПМС і без нього не відрізняються.

Частина настанови за ACOG (вона розглядає жінок, які не вагітні й не годують груддю) зазначає: двосторонні молочні виділення із сосків характерні для вагітності та лактації й можуть тривати протягом року після пологів чи після завершення годування. Якщо ж двобічні молочні виділення з’явилися в жінки, яка не годує, у схемі дод. 8 стандарту № 535 після огляду йде визначення бета-ХГЛ — тест, що виключає вагітність.

Стандарт включає до показань для УЗД молочних залоз і необхідність дообстеження в період вагітності та лактації. Запалення й застій молока під час годування розглянуто на сторінках про мастит і застій молока.

Перед призначенням КОК стандарт № 535 (дод. 2) робить обов’язковим консультування лікаря-гінеколога. Серед пов’язаних із молочною залозою побічних дій КОК він називає циклічну масталгію (незначна кореляція) і, рідко, галакторею. Клінічна настанова (частина за ACOG, що стосується жінок, які не вагітні й не годують груддю) додає: початок прийому оральних контрацептивів не є доведеним методом лікування масталгії, а при комбінованій гормональній контрацепції безперервний режим дозування може полегшити циклічний біль.

Для менопаузальної гормональної терапії (МГТ) дод. 2 окремо згадує естрогенну монотерапію: підвищену частоту аномальних мамограм і подвоєння ризику доброякісних проліферативних захворювань молочної залози. Жінкам у постменопаузі, в яких масталгія почалася з початком МГТ, стандарт рекомендує розглянути доцільність гормональної терапії чи зменшення дози естрогену. Протокол МОЗ «Менопаузальні порушення та інші розлади в перименопаузальному періоді» (наказ № 1039) при нагрубанні й збільшенні молочних залоз від естрогенів радить зменшити дозу чи змінити спосіб застосування, а при проявах від прогестагену, схожих на ПМС, перейти на засіб з іншим гестагеном.

Той самий протокол зазначає, що МГТ естрогенами й прогестагенами може бути пов’язана зі збільшенням ризику раку молочної залози залежно від тривалості лікування. Через це він рекомендує щороку переглядати доцільність МГТ; самі ж жінки, за протоколом, повинні регулярно проходити огляди з клінічним обстеженням молочних залоз і мамографією за чинними галузевими стандартами, а помітивши зміни — терміново звертатися по допомогу. Водночас протокол уточнює: МГТ лише естрогенами пов’язана з незначним підвищенням ризику або без змін, а будь-яке збільшення ризику після припинення МГТ зменшується. Змінюйте або скасовуйте гормональні засоби лише разом із лікарем, який їх призначив.

Якщо виділення двосторонні та молочні (схожі на молозиво), а тест на вагітність негативний, дод. 8 стандарту № 535 рекомендує діагностику галактореї: перевірку ліків постійного прийому та дообстеження ТТГ і пролактину. Клінічна настанова (та сама частина за ACOG) пояснює: галакторея не є наслідком захворювання самої молочної залози, а підвищення пролактину можуть спричиняти хронічна стимуляція молочних залоз, ендокринопатії, зокрема гіпотиреоз і пролактин-секретуючі аденоми, та ліки, які пригнічують дофамін. Настанова Duodecim застерігає: одноразове визначення пролактину не завжди достовірне, бо стискання й торкання грудей, статевий акт та стрес можуть тимчасово підвищувати його рівень.

Інакше виглядає виділення, що виникає само, лише з одного соска й однієї протоки, прозоре, серозне чи кров’янисте. Для такої картини дод. 8 стандарту № 535 задає вікову візуалізацію: молодшим за 30 років — УЗД, за потреби з діагностичною мамографією, з 30 років — діагностичну мамографію разом з УЗД; від категорії BI-RADS залежить, чи висікати протоку, чи брати біопсію. Якщо ж під час огляду промацується утворення, далі діють за дод. 7. Настанова Duodecim називає правилом достатні дослідження в усіх випадках односторонніх серозних або кров’янистих виділень. Британська NICE (NG12) для людей від 50 років із виділенням, втягненням чи іншими тривожними змінами лише в одному соску рекомендує направляти за маршрутом підозри на рак.

Пролактин і ТТГ стандарт № 535 відносить до бажаних обстежень для жінок зі скаргами, пов’язаними з молочними залозами; при ПМС, як сказано вище, специфічних біохімічних відхилень немає. УЗД молочних залоз стандарт називає, зокрема, при виділеннях із молочних залоз, гінекомастії, вогнищевому болю, не пов’язаному з менструальним циклом, і при дообстеженні в період вагітності та лактації. Діагностичну мамографію він згадує, серед іншого, за клінічної симптоматики в жінок старше 40 років.

У медичній мережі ЕКСПЕРТ в Ужгороді мамографії немає: лікар скаже, чи вона потрібна, і направить. З готовими знімками та висновком можна прийти на консультацію мамолога. УЗД молочних залоз описано на сторінці про УЗД молочних залоз.

Не починайте й не скасовуйте гормональні засоби самостійно: КОК потребують консультації гінеколога, а для МГТ протокол № 1039 передбачає з’ясування факторів ризику раку молочної залози. Щодо харчування й добавок джерела не збігаються: додаток 6 стандарту № 535 при масталгії допускає зміну раціону й засоби з Agni casti fructus, а частина настанови за ACOG (жінки, які не вагітні й не годують груддю) переконливих доказів для обмеження кофеїну, жирів і солі та для олії вечірньої примули не знаходить. Тож добавку «для гормонів» варто обговорити з лікарем, а не починати навмання.

Одразу телефонуйте 103 при раптовому болю в грудній клітці, раптовому розладі дихання, відсутності дихання, неефективності дихання, непритомності або порушенні притомності та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11).

Окремо від цього: ущільнення, що промацується, видимі зміни шкіри чи соска й виділення з сосків стандарт № 535 (дод. 3) називає показаннями до діагностичного УЗД, а при змінах соска й ареоли та утворенні, яке потребує дообстеження, — і до діагностичної мамографії. Із такими ознаками запишіться на огляд до мамолога: обсяг обстежень лікар визначає за віком і характером змін.

Мамолога в медичній мережі ЕКСПЕРТ в Ужгороді можна відвідати на вул. Капушанській, 145Д (медичний центр: пн–пт 8:00–20:00, сб 9:00–18:00, неділя вихідна) або 23а (лікарня). Адресу й час прийому конкретного лікаря уточніть під час запису; на платний прийом і УЗД можна без направлення. Про консультацію читайте на сторінці консультації мамолога.

Мамолог за потреби скерує до гінеколога, ендокринолога чи онколога в медичній мережі ЕКСПЕРТ в Ужгороді. Із доброякісними змінами грудей можна звернутися і до мамолога, і до гінеколога: мастопатію в Ужгороді веде гінеколог, про це — на сторінці лікування мастопатії. Якщо головна скарга — біль, див. біль у молочних залозах. Вартість прийому й обстежень адміністратор назве під час запису.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря.