Лікування доброякісних новоутворень молочної залози в Ужгороді

«Утворення», «вогнище» чи «ущільнення» у висновку лише описують те, що побачили на зображенні, а що це за зміна, з’ясовують далі. Стандарт МОЗ № 535 об’єднує доброякісні захворювання молочних залоз у різнорідну групу: від простих кіст і фіброаденом до внутрішньопротокових папілом і філоїдних пухлин. Єдиної тактики для всіх немає, тому спершу лікар визначає тип знахідки.

У висновку УЗД, мамографії чи МРТ стандарт передбачає оцінку за категоріями BI-RADS. Ось як додаток 4 описує ведення за результатами УЗД:

Стандарт окремо застерігає: результат візуалізації слід зіставляти з даними огляду, а коли вони не збігаються (наприклад, лікар промацує утворення, а на УЗД категорія BI-RADS 1), слід розглянути подальше обстеження, зокрема біопсію.

Основні групи утворень за додатками 9 і 12 стандарту № 535 (ліпому стандарт не описує, про неї — нижче):

Кісти. Для простої кісти стандарт передбачає рутинне клінічне спостереження. В ускладненої кісти вибір між аспірацією та візуалізаційним спостереженням протягом 1–2 років роблять після ретельного обговорення з пацієнткою. Якщо кіста непроста, з кістозними та солідними компонентами, а результат візуалізації відповідає BI-RADS 4–5, потрібна біопсія. Докладніше: лікування кіст молочної залози.

Фіброаденома. Це невелике щільне утворення (1–2 см) з чіткими межами, яке зміщується під пальцями; трапляється переважно в молодших жінок. Додаток 9 передбачає біопсію (тонкоголкову або трепан-) з гістологічною верифікацією, а потім спостереження кожні 6 місяців щонайменше 2 роки. Хірургічне лікування стандарт передбачає за нестабільної динаміки (збільшення понад 3 см або симптоми) і розглядає за розташування за соском, близько до вивідних проток. Резекція потрібна й тоді, коли біопсія розходиться з візуалізацією чи оглядом або виявила атипію, DCIS, LCIS чи інвазивну карциному. Докладніше: лікування фіброаденоми.

Внутрішньопротокова папілома. Це утворення в молочній протоці завбільшки від 2–4 міліметрів і до 5 см. Стандарт відносить усі такі папіломи до уражень B3, тобто з невизначеним потенціалом злоякісності. Лікар оцінює виділення із соска (прозорі, серозні чи кров’янисті); діагностика — товстоголкова біопсія. Більшість папілярних утворень стандарт радить запропонувати до видалення, а невеликі випадкові доброякісні, з узгодженою візуалізацією, можуть бути запропоновані для ретельного спостереження. Хірургічне лікування передбачене й за виявлення атипових клітин на біопсії.

Філоїдна пухлина. Це рідкісна щільна фіброепітеліальна пухлина зі швидким ростом: від доброякісної зі схильністю до місцевих рецидивів до саркоми. Диференційна діагностика на УЗД ускладнена, тому стандарт передбачає ексцизійну біопсію з висіченням широкого поля (понад 1 см) незміненої тканини навколо.

Ліпома та інші знахідки. Про ліпому молочної залози український стандарт окремо не говорить. Загальна сторінка британської NHS про ліпому описує м’яке жирове утворення під шкірою, яке зазвичай не потребує лікування; NHS радить показати лікареві будь-яке ущільнення, а видаляють ліпому, якщо вона росте або заважає через розташування. Для радіального рубця, тубулярної аденоми й атипової гіперплазії додаток 9 дає окремі схеми, у яких є біопсія тканини.

Тактика залежить від віку жінки, результатів огляду й обстеження та від оцінки факторів ризику злоякісної трансформації (розділ III стандарту). Залежно від віку молочні залози досліджують УЗД та/або мамографією (додаток 5); для утворення, яке промацується, додаток 7 розрізняє жінок до 30 років і від 30 років.

Для солідного утворення додаток 7 передбачає біопсію за категорії BI-RADS 4–5, а за категорії 3 радить оцінити ризик: за високого — біопсія, за низького — фізикальне обстеження з УЗД чи діагностичною мамографією або без них кожні 6–12 місяців протягом 1–2 років; інтервал може змінюватися залежно від ризику. Додаток 9 для фіброаденоми натомість називає біопсію з гістологічною верифікацією і спостереження кожні 6 місяців щонайменше 2 роки. Лікар зіставляє ці вказівки з вашим випадком.

Серед морфологічних методів стандарт називає тонкоголкову аспіраційну, товстоголкову (трепан-) та ексцизійну біопсію. За клінічною настановою (її частина за ACOG стосується жінок, які не вагітні й не годують груддю) товстоголкова біопсія, як правило, найкращий метод: вона має мало ускладнень і мінімізує хірургічні зміни залози. Тонкоголкова аспірація потребує спеціальних навичок патоморфолога, а виявлення атипії чи злоякісної пухлини вимагає подальшої біопсії тканини. Біопсія не безпомилкова: якщо її результат не узгоджується з оглядом чи візуалізацією, настанова вказує на ексцизійну біопсію.

Про види біопсії й підготовку до неї докладніше: біопсія молочної залози.

Стандарт пов’язує видалення з конкретними ситуаціями: зростання фіброаденоми чи її симптоми, розбіжність результатів, атипія, більшість папілярних утворень, фіброепітеліальні ураження, що сприяють виникненню філоїдних пухлин (їх додаток 12 радить розглянути для хірургічного втручання). Обсяг операції визначають персоніфіковано.

Будь-яка операція має ризики. Британська Cancer Research UK, описуючи органозберігальну операцію при раку молочної залози, називає серед можливих проблем кровотечу з рани, інфекцію, рідину (серому) чи кров (гематому) навколо місця втручання, нервовий біль, оніміння й тромби; груди після операції можуть стати меншими. Це сторінка про рак, тому ризики для вашого випадку оцінює хірург.

Одразу телефонуйте 103 при раптовому болю в грудній клітці, раптовому розладі дихання, відсутності дихання, неефективності дихання, непритомності або порушенні притомності та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11).

Британська NHS радить показати лікареві ущільнення в грудях чи пахві, втягнення соска, ямочки на шкірі та кров’янисті виділення із соска. Водночас вона зазначає, що обстеження зазвичай показують: ущільнення не є раком.

Якщо за результатами обстеження виявлено ознаки, що можуть свідчити про рак молочної залози, Порядок № 1368 (розділ II, п. 2) передбачає направлення пацієнтки на обстеження та для спеціалізованої допомоги, яку надає лікар-онколог або лікар-хірург-онколог. Діагноз раку підтверджує патогістологічне дослідження, а план лікування визначає мультидисциплінарна команда (СМД № 195). Докладніше: лікування раку молочної залози і друга думка при раку молочної залози.

Лактуючі аденоми — пальповані ущільнення, які виникають під час вагітності або після пологів; для їх діагностики клінічна настанова вважає потрібною біопсію тканини. Гігантська фіброаденома (10–11 см) виникає переважно в підлітків (додаток 9). Частина настанови за ACOG описує лише жінок, які не вагітні й не годують груддю, тому про вагітність чи годування скажіть лікареві на першому прийомі.

Прийом мамолога можна пройти на вул. Капушанській, 145Д або 23а; адресу й час конкретного лікаря уточніть під час запису за телефоном або через форму на сторінці. Направлення на платний прийом і УЗД не потрібне. З доброякісними змінами грудей можна звернутися і до мамолога, і до гінеколога; мастопатію в Ужгороді веде гінеколог, див. лікування мастопатії.

УЗД молочних залоз є на обох адресах. Пункцію молочної залози під контролем УЗД, тонкоголкову й трепан-біопсію, зокрема під контролем УЗД, роблять на вул. Капушанській, 145Д або 23а; адресу уточніть під час запису. Матеріал досліджує партнерська лабораторія.

Мамографії, КТ і МРТ у медичній мережі ЕКСПЕРТ в Ужгороді немає: лікар скаже, чи вони потрібні, і направить. З готовими знімками й висновком мамографії можна прийти на консультацію мамолога, див. оцінка результатів мамографії.

Видалення доброякісного утворення (зокрема фіброаденоми) виконують у стаціонарі лікарні на вул. Капушанській, 23а; обсяг втручання визначає хірург. Там само роблять секторальну резекцію молочної залози (термінового гістологічного дослідження під час операції не роблять, видалену тканину досліджує партнерська лабораторія після операції), а перед операцією на утворенні, яке погано промацується, ставлять мітки під контролем УЗД. Вид знеболення обирає анестезіолог і пояснить перед операцією. Скільки залишатися в лікарні, вирішує лікар. Докладніше: секторальна резекція молочної залози.

За потреби мамолог скерує до гінеколога, ендокринолога чи онколога в медичній мережі ЕКСПЕРТ в Ужгороді. Вартість уточніть в адміністратора під час запису.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Тактику лікування призначає лікар після огляду й обстеження.