Лікування ендартеріїту в Ужгороді

«Ендартеріїт» — розмовна назва, яку часто чують від знайомих і шукають в інтернеті. У Національному класифікаторі хвороб НК 025:2021 такого слова немає. Зазвичай мають на увазі один із двох записів: «атеросклероз артерій кінцівок» (I70.2; серед підрубрик — переміжна кульгавість, біль у спокої, виразки, гангрена) або «облітеруючий тромбангіїт [хвороба Бюргера]» (I73.1). Українські протоколи МОЗ № 564 і № 1300 вживають назву «облітеруючий атеросклероз». Це різні хвороби, тому лікування починають з уточнення діагнозу.

У протоколі «Цукровий діабет 2 типу у дорослих» (наказ МОЗ № 1300 від 24.07.2024) структуроване спостереження за стопами проводять раз на рік. Огляд повинен визначити стан шкіри, форму стоп, взуття, чутливість і судинне кровопостачання, зокрема периферичні пульси. Людям з виразками стоп, у яких виявлено захворювання периферичних судин, протокол радить звернутися для ранньої оцінки до спеціалізованої команди судинних хірургів. За міжнародною настановою IWGDF/ESVS/SVS (2023), приблизно у 50 % людей з діабетом і виразкою стопи є ще й захворювання периферичних артерій.

Діагностика при діабеті має підводний камінь. Настанова МОЗ 00104 «Лікування виразок нижніх кінцівок» (наказ № 1422 — перелік настанов) вказує, що за відсутності пульсації периферичних артерій на ногах потрібно визначити кісточково-плечовий індекс: значення ≤ 0,9 вказує на порушення кровообігу в нозі. Через склероз середньої оболонки артерій у людей з діабетом індекс може бути хибно високим, і тоді точніше стан кровообігу може відображати пальце-плечовий індекс. Британська NICE CG147 теж радить не виключати хворобу артерій у людини з діабетом лише через нормальний чи підвищений індекс, тож лікарю важливо знати про діабет.

За американською настановою ACC/AHA (2024), у більшості пацієнтів хворобу виявляють за розпитуванням, оглядом і кісточково-плечовим індексом у спокої. Та сама настанова нагадує, що типова кульгавість (біль, ниття, спазми або втома в литці, стегні чи стопі під час ходьби, що минають приблизно за 10 хвилин спокою) трапляється лише приблизно в кожного третього пацієнта; решта має інші симптоми в ногах під час навантаження. Описувати їх пацієнти можуть і як поколювання, оніміння чи печіння. Залежно від групи, 20–59 % людей з доведеною хворобою на ноги не скаржаться. Тому ACC/AHA наголошує на ретельному розпитуванні: де болить, який це біль, що його посилює й послаблює, коли з’явився і як змінюється.

NICE CG147 до оцінки зараховує ще огляд ніг і стоп на виразки та перевірку пульсу на стегновій, підколінній артеріях і стопі. Дуплексне УЗД NICE називає першим дослідженням, коли розглядають відновлення кровотоку; УЗД артерій нижніх кінцівок можна зробити в медичній мережі ЕКСПЕРТ в Ужгороді. При підозрі на тромбангіїт, за MSD Manual, також виключають інші причини ішемії, зокрема тромби із серця та васкуліти.

Протокол «Профілактика серцево-судинних захворювань» (наказ МОЗ № 564 від 13.06.2016) не про ноги окремо, але його поради стосуються й цієї хвороби. Курцям він рекомендує повну відмову від тютюнокуріння, усім пацієнтам — уникати пасивного куріння, а ще заохочує помірне навантаження щонайменше 30 хвилин на день, зокрема ходьбу. Ураження периферичних артерій атеросклеротичного ґенезу цей протокол зараховує до дуже високого серцево-судинного ризику. Для тромбангіїту MSD Manual називає основою лікування відмову від тютюну: якщо палити далі, хвороба неминуче прогресує, нерідко до ампутації.

NICE радить пропонувати контрольовані тренування кожній людині з переміжною кульгавістю і пропонує розглянути програму на 2 години на тиждень упродовж 3 місяців, із заохоченням тренуватися до точки максимального болю. Схему для вашого стану підбирає лікар.

Ліки при цій хворобі насамперед знижують ризик інфаркту, інсульту й втрати кінцівки. За ACC/AHA, при хворобі з симптомами рекомендовано один антитромбоцитарний препарат, а всім хворим показані статини високої інтенсивності; NICE окремо перелічує контроль тютюнової залежності, ліпідів, діабету й тиску. Конкретний препарат і схему призначає лише лікар.

Щодо ліків, які мають збільшити дистанцію ходьби, настанови розходяться. ACC/AHA рекомендує цилостазол при кульгавості, але при серцевій недостатності будь-якого ступеня його не слід призначати. NICE цилостазол не рекомендує, а нафтидрофурил допускає лише тоді, коли контрольовані тренування не допомогли, а людина не хоче розглядати ангіопластику чи шунтування, і радить переоцінити ефект через 3–6 місяців. Пентоксифілін при кульгавості не рекомендують ні ACC/AHA, ні NICE.

Настанова МОЗ 00104 пише, що єдине ефективне лікування виразок, спричинених недостатністю артеріального кровообігу, — відновлення кровотоку. Вона ж зазначає, що артеріосклеротичні та діабетичні виразки ніг повинна лікувати група фахівців, щонайменше судинний хірург, пластичний хірург, терапевт і дерматолог. ACC/AHA називає такі втручання ендоваскулярними або хірургічними; NICE серед них розглядає ангіопластику (розширення звуженої ділянки артерії) та шунтування (кровотік в обхід закупорки).

При кульгавості NICE ставить умови. Ангіопластику пропонує лише після посилених порад щодо чинників ризику, якщо контрольовані тренування не дали задовільного покращення і візуалізація підтвердила придатність такого втручання. Шунтування при тяжкій кульгавості, що обмежує спосіб життя, — лише якщо ангіопластика не вдалася або не підходить і візуалізація підтвердила придатність шунтування. ACC/AHA радить зважити користь проти ризиків, довговічності втручання та можливої потреби в повторних процедурах. Якщо ішемія загрожує кінцівці, NICE радить, щоб людину оцінила судинна мультидисциплінарна команда до ухвалення рішення про лікування. Шунтування артерій ніг, резекцію аневризми стегнової артерії та ампутації на стопі в медичній мережі ЕКСПЕРТ в Ужгороді не роблять; чи потрібне втручання саме вам і де його можна виконати, скаже судинний хірург.

Гостра ішемія кінцівки розвивається менш як за два тижні. За ACC/AHA, її ознаки: біль, блідість, відсутність пульсу, холод, поколювання чи оніміння та можливий параліч. Настанова називає цей стан невідкладним і пояснює поспіх тим, що скелетні м’язи витримують ішемію приблизно 4–6 годин. Окремого пункту про гостру ішемію ноги в наказі № 583 немає, тому діє правило про інші стани, що загрожують життю та здоров’ю:

Одразу телефонуйте 103 при раптовому болю в грудній клітці, раптовому розладі дихання, відсутності дихання, неефективності дихання, значній зовнішній кровотечі, блюванні кров’ю, кровохарканні, непритомності або порушенні притомності, порушенні мовлення, слабкості у кінцівках, що виникли раптово, раптовому головному болю, що супроводжується запамороченням і/або нудотою, раптовому порушенні зору та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11).

Лікарня медичної мережі ЕКСПЕРТ на вул. Капушанській, 23а працює цілодобово. Від бригад екстреної допомоги вона пацієнтів не приймає, реанімації там немає. Пацієнтів з гострим судинним станом, які приїхали самі, лікарня скеровує до ургентної лікарні, тож при цих ознаках одразу телефонуйте 103.

Хронічну ішемію, що загрожує кінцівці (біль у стопі в спокої, рани й виразки, що не гояться, гангрена, понад два тижні), Global Vascular Guidelines 2019 радять терміново скерувати до судинного фахівця. Для людей з виразками ніг настанова МОЗ 00104 називає появу болю ішемічного характеру підставою для екстреного або невідкладного направлення, а гостру ранову інфекцію із системними симптомами — для екстреного. При діабеті протокол № 1300 радить направляти людину з виразкою стопи до фахівців з лікування діабетичної стопи впродовж 1–2 днів, а за явної інфекції виразки чи навколишніх тканин — негайно.

Прийом судинного хірурга (флеболога) можна пройти на вул. Капушанській, 145Д або 23а; адресу й час уточніть під час запису. Направлення на платний прийом і на УЗД не потрібне. Що знадобиться саме вам, наприклад УЗД, аналізи чи скерування до інших фахівців, вирішить лікар. Аналізи можна здати в мережі; що саме потрібно, скаже лікар. Якщо знадобиться КТ- чи МР-ангіографія, лікар про це скаже і направить.

У медичній мережі ЕКСПЕРТ в Ужгороді працюють ендокринолог і кардіолог, тож за потреби судинний хірург може скерувати до них. Вартість прийому й обстежень уточніть в адміністратора під час запису. Докладніше про прийом — на сторінці консультації судинного хірурга, усі напрями судинної хірургії — у розділі судинної хірургії.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Діагноз і лікування визначає лікар після огляду та обстеження.