Комплексне обстеження при ожирінні у Львові

Комплексне обстеження при ожирінні у Львові — це не одне дослідження, а послідовність кроків: вимірювання, розмова з лікарем, аналізи та, за потреби, інструментальні дослідження й консультації суміжних спеціалістів. Оцінка індексу маси тіла та метаболічного ризику — перший його етап. Стандарти медичної допомоги МОЗ «Ожиріння у дорослих» (наказ від 03.03.2023 № 427) не обмежуються діагнозом за вагою: лікар має з’ясувати причини збільшення маси тіла, супутні хвороби та ризики для здоров’я.

Клінічна настанова, на якій ґрунтується стандарт, наголошує, що ожиріння — клінічний термін зі специфічним впливом на здоров’я, а не характеристика зовнішнього вигляду.

ІМТ розраховують як масу тіла в кілограмах, поділену на квадрат зросту в метрах. Класифікація зі стандарту № 427 (додаток 2):

Окружність талії уточнює ризик для здоров’я. За додатком 3 до стандарту для чоловіків талія менше 94 см означає низький рівень, 94–102 см — високий, понад 102 см — дуже високий; для жінок — менше 80 см, 80–88 см і понад 88 см відповідно. Ці значення стосуються оцінки ризику за ІМТ і талією; критерії метаболічного синдрому мають власні значення, їх розглянуто на сторінці про лікування метаболічного синдрому.

ІМТ — наближений показник. Настанова радить інтерпретувати його з особливою обережністю в людей з високою м’язовою масою, а для груп населення, зокрема осіб азійського походження та літніх, приймати індивідуальні клінічні рішення. Британський NICE (NG246) для дорослих з ІМТ нижче 35 додатково радить дивитися на співвідношення талії до зросту: 0,4–0,49 — без підвищеного ризику, 0,5–0,59 — підвищений, 0,6 і більше — ще вищий; NICE радить пояснювати людині, що варто прагнути, щоб талія була менша за половину зросту.

Стандарт вимагає провести диференційну діагностику з ендокринними захворюваннями, які спричиняють ожиріння або беруть участь у його формуванні (додаток 4). Серед них: дефіцит андрогенів у чоловіків, надлишок андрогенів у жінок (центральне ожиріння, нерегулярні менструації, гірсутизм), синдром Кушинга, тяжкий гіпотиреоз, яєчникова недостатність, а також ендокринна дисфункція, зумовлена лікарськими засобами: літієм, антидепресантами, антипсихотичними засобами, глюкокортикоїдами. У документі одні з цих станів позначено як поширені при ожирінні, інші як рідкісні. Для кожного вказано, коли про нього слід думати, і перший діагностичний крок, наприклад ТТГ та вільний Т4 при підозрі на гіпотиреоз. Тому лікареві потрібен повний перелік ліків, які ви приймаєте.

Обсяг досліджень, за клінічною настановою, визначають індивідуально: залежно від особистих характеристик, ступеня ожиріння та результатів попередніх обстежень. Окрім ліпідного профілю, тиску й HbA1c, які називає стандарт № 427, уніфікований клінічний протокол «Цукровий діабет 2 типу у дорослих» (наказ від 24.07.2024 № 1300) радить розглянути тестування на предіабет і цукровий діабет у дорослих без симптомів з надмірною масою тіла чи ожирінням (ІМТ від 25 кг/м², а в азіатів від 23), якщо є один чи кілька факторів ризику, зокрема родичі першого ступеня з діабетом, гіпертонія або серцево-судинні захворювання в анамнезі. Для такого тестування, за протоколом, рівноцінно підходять глюкоза плазми натще, глюкоза через дві години після навантаження 75 г глюкози та HbA1c.

Українські документи дають тут лише орієнтир. Пам’ятка для пацієнтів у клінічній настанові «Ожиріння у дорослих» зазначає: перед операцією запропонують низку досліджень, зокрема аналіз крові та обстеження серцево-судинної й дихальної систем, а за високого ризику обструктивного апное сну — додаткове дослідження для уточнення цього діагнозу. Детального переліку досліджень перед баріатричною операцією в опрацьованих нами українських документах немає, тому далі — іноземні джерела, кожне зі своєю атрибуцією.

• Американські товариства AACE, TOS, ASMBS, OMA та ASA (2019) у передопераційному чек-листі називають: повний огляд з історією хвороби; рутинні аналізи (глюкоза натще, ліпідний профіль, функція нирок і печінки, аналіз сечі, протромбіновий час, група крові, загальний аналіз крові); скринінг поживних речовин (залізо, вітамін B12, фолієва кислота, вітамін D); оцінку серця й легень зі скринінгом апное сну; оцінку шлунково-кишкового тракту; ендокринну оцінку; оцінку харчування дієтологом і психосоціально-поведінкову оцінку.
• Британська NHS пише, що перед операцією пацієнта направляють до команди спеціалістів: вони оцінюють фізичне здоров’я (аналізи крові й сечі, рентген та інші дослідження, щоб виявити, зокрема, тромби, виразки й грижі), психічне самопочуття та харчові звички, зокрема попередні спроби схуднути. Ці перевірки допомагають вирішити, чи підходить операція і яка саме.

Окремо про шлунок. Європейська EAES (2020) у настанові умовно допускає езофагогастроскопію як рутинне передопераційне дослідження, але зазначає, що вибіркова ендоскопія при симптомах з боку верхніх відділів живота може бути доречнішою; за метааналізами, які розглянула EAES, після неї хірургічну тактику змінювали приблизно в 7,8 % випадків, а медикаментозну в 27,5 %. AACE включає верхню ендоскопію до чек-листа лише за клінічними показаннями. Отже, «обов’язкова для всіх» і «ніколи не потрібна» не відповідають джерелам: питання вирішує лікар, а про саму процедуру — на сторінці гастроскопії (ФГДС). EAES також допускає скринінг апное сну за шкалою STOP-BANG, а щодо рутинної ерадикації H. pylori перед операцією не дає рекомендації ні за, ні проти; за AACE, скринінг H. pylori може розглядатися там, де інфекція поширена.

Якщо обстеження виявить зміни печінки, їх розглядають окремо: це тема сторінки про лікування стеатотичної хвороби печінки.

Стандарт № 427 (розділ IV, п. 6) зазначає, що баріатрична хірургія може бути показана пацієнтам з ожирінням і супутньою патологією, що загрожує їхньому здоров’ю, і виділяє такі умови (формулювання документа):

• ожиріння III ступеня (ІМТ 40 кг/м² і більше);
• ожиріння II ступеня (ІМТ 35–39,9) із тяжкими супутніми захворюваннями й метаболічними порушеннями, наприклад гіпертензією та цукровим діабетом 2 типу, за низької ефективності терапевтичних програм;
• хворі з ожирінням II ступеня без супутніх захворювань і метаболічних порушень;
• хворі з ожирінням I ступеня (ІМТ 30–34,9) із супутніми захворюваннями та метаболічними порушеннями.

Формуючи показання, враховують не лише соматичні хвороби, а й психічні розлади, пов’язані з ожирінням: депресію, розлади харчової поведінки, пограничні розлади особистості. Американські ASMBS та IFSO (2022) формулюють інакше: хірургію рекомендовано при ІМТ від 35 незалежно від супутніх хвороб, а при ІМТ 30–34,9 її слід розглядати за метаболічної хвороби. Це позиція товариств, а не український наказ. За їхніми словами, консультація мультидисциплінарної команди допомагає знизити ризики, а рішення про готовність до операції насамперед ухвалює хірург. Питання про операцію обговорюють на консультації баріатричного хірурга.

Стандарт № 427 стосується дорослих. Для дітей і підлітків діє окремий стандарт «Ожиріння у дітей» (наказ МОЗ від 24.09.2022 № 1732) з власними критеріями; зокрема він пов’язує оцінку неефективності консервативного лікування у підлітків-кандидатів на баріатричну хірургію з рішенням лікарського консиліуму протягом одного року. Чи проводять обстеження дітям у медичній мережі ЕКСПЕРТ і з якого віку, уточніть під час запису.

Саме обстеження не є лікуванням. Клінічна настанова радить при виявленні супутніх станів коригувати їх, не чекаючи, поки маса тіла зменшиться. Лікування ожиріння за стандартом комплексне, персоналізоване й довгострокове: насамперед зміни харчування та фізичної активності й поведінкова терапія, а за необхідності — медикаментозне й хірургічне; ліки призначає лише лікар. Стандарт передбачає регулярні візити: спочатку раз на місяць упродовж кількох місяців, щоб бачити динаміку маси тіла, ІМТ і окружності талії. Докладніше про консервативний шлях — на сторінці лікування ожиріння.

Комплексне обстеження при ожирінні надає медична мережа ЕКСПЕРТ. Лікарня на вул. Шолом-Алейхема, 11 працює цілодобово, а адресу та години прийому лікаря, обсяг обстеження й підготовку до нього уточніть під час запису. В одній лікарні є лабораторія, УЗД, ендоскопія та хірургічний стаціонар, тож аналізи, УЗД і консультацію можна пройти в одному місці. Візьміть із собою результати попередніх аналізів і список ліків. Записатися можна за телефоном або через форму на сторінці; вартість уточніть в адміністратора.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Діагноз, обсяг обстеження та лікування визначає лікар після огляду.