Лікування брадикардії у Львові

Брадикардія — це сповільнений серцевий ритм. За MSD Manual, у дорослого в спокої серце зазвичай скорочується 60–100 разів за хвилину, але нижчі значення можуть бути нормою для молодих і фізично тренованих людей. Тому лікування брадикардії починають не з цифри пульсу, а з питань: чи пов’язані з ним скарги і що його спричинило.

Нічні епізоди сповільнення ритму, за настановою ESC 2021, поширені серед загалу людей і здебільшого не потребують втручання. Ця сторінка про дорослих.

Брадикардія належить до аритмій, тобто порушень ритму серця. Протилежний стан, коли серце б’ється надто часто, називають тахікардією. Докладніше про них — на сторінках лікування аритмії і лікування тахікардії.

Ритм серця задає синусовий вузол, природний водій ритму. При його дисфункції пульс стає стійко повільним або вузол зовсім перестає генерувати імпульси (зупинка синусового вузла). За MSD Manual, такі порушення частіші в людей старшого віку, найчастіша причина — рубцювання (фіброз) тканини вузла, а серед відомих причин є деякі ліки та знижена функція щитоподібної залози. Окремий варіант — синдром брадикардії-тахікардії, коли періоди повільного ритму чергуються з нападами частого передсердного ритму, як-от фібриляції чи тріпотіння передсердь.

При атріовентрикулярній (АВ) блокаді імпульс від передсердь до шлуночків проходить із затримкою або не проходить зовсім. Британська NHS описує три ступені: перший зазвичай не потребує лікування, другий інколи потребує, третій (повна блокада) часто потребує. За MSD Manual, блокада другого ступеня буває двох типів: тип 1 може траплятися й у молодих фізично активних людей, а тип 2 завжди свідчить про хворобу серця.

Настанова ESC наголошує, що оборотні причини брадикардії треба відрізнити від необоротних. Серед потенційно оборотних вона називає побічну дію ліків, інфаркт міокарда, токсичний вплив, інфекції, хірургічні втручання та порушення електролітного балансу.

Український протокол «Екстрена медична допомога: догоспітальний етап» (наказ МОЗ № 1269 від 05.06.2019) серед причин брадикардії також називає гіпоксію, гіпоглікемію й підвищений внутрішньочерепний тиск і нагадує, що гострий коронарний синдром може спричиняти брадикардію в дорослих. Стандарт медичної допомоги «Серцево-легенева реанімація у дорослих» (наказ МОЗ № 1259 від 18.07.2024) зараховує брадикардію до ЕКГ-ознак гіперкаліємії, тобто підвищеного калію в крові.

Коли лікар підозрює оборотну причину, ESC рекомендує прицільні аналізи, наприклад на функцію щитоподібної залози, рівні калію й кальцію, концентрацію дигоксину. Якщо причину вдається усунути, постійна кардіостимуляція, за ESC, не показана.

Якщо безсимптомна брадикардія виникає вночі, ESC радить обстежити людину на синдром апное сну: під час зупинок дихання знижується рівень кисню в крові, а це сповільнює ритм. Лікування апное за допомогою апарата CPAP і зниження ваги може зменшити нічні епізоди брадикардії, і тоді постійної кардіостимуляції, за настановою, слід уникати.

За ESC, основа оцінки — ретельний розпит і огляд: як часто й за яких обставин виникають симптоми, чи пов’язані вони з навантаженням, зміною положення тіла чи кашлем, які ліки ви приймаєте, які хвороби серця були в родині. Остаточний діагноз дає ЕКГ або запис ритму, зроблений саме під час симптомів.

Симптомна брадикардія через хворобу провідної системи здебільшого буває епізодичною, тому ESC рекомендує амбулаторне моніторування ЕКГ, щоб зіставити порушення ритму із симптомами. Метод запису обирають залежно від того, як часто бувають скарги:

Який метод потрібен саме вам, вирішує кардіолог. Детальніше про обстеження — на сторінках ЕКГ з розшифровкою і добового моніторування ЕКГ за Холтером. ESC також рекомендує при підозрі на симптомну брадикардію візуалізацію серця: найдоступніший метод — ехокардіографія (УЗД серця), яка показує, чи є структурна хвороба серця і як працює лівий шлуночок.

Основні позиції настанови ESC 2021:

• при дисфункції синусового вузла кардіостимуляція показана, коли симптоми чітко пов’язані з брадикардією;
• при АВ-блокаді третього ступеня, другого ступеня 2 типу, інфранодальній блокаді 2:1 або блокаді високого ступеня кардіостимулятор показаний незалежно від симптомів;
• при АВ-блокаді другого ступеня 1 типу його слід розглянути, якщо вона спричиняє симптоми або, за даними електрофізіологічного дослідження, розташована на рівні пучка Гіса чи нижче;
• при АВ-блокаді першого ступеня стимулятор слід розглянути за стійких симптомів, чітко пов’язаних із дуже подовженим інтервалом PR (понад 0,3 с), а без такого зв’язку він зазвичай не показаний;
• кардіостимуляцію не рекомендують при безсимптомній дисфункції синусового вузла і при брадикардії через тимчасові причини, які можна усунути й запобігти їм.

Кардіостимулятор — невеликий пристрій, який вшивають під шкіру, зазвичай нижче лівої чи правої ключиці, а його електроди через вену підводять до серця. За MSD Manual, стимулятор зазвичай відчуває власний ритм серця й подає імпульс лише тоді, коли це потрібно. Британська NHS описує, що процедуру виконують під місцевою анестезією, іноді із заспокійливими препаратами. Зазвичай вона триває близько години, після неї пацієнт переважно лишається в лікарні на ніч.

Після імплантації NHS радить 4–6 тижнів не носити важкого, не виконувати інтенсивних вправ і не піднімати лікоть вище рівня плеча. Далі потрібні регулярні перевірки пристрою: за NHS, приблизно через 6 тижнів, через 3–6 місяців, а потім щонайменше раз на рік. Пацієнт отримує картку власника стимулятора, яку показують лікарям і стоматологам перед процедурами та на контролі безпеки в аеропорту.

Мобільні телефони, мікрохвильові печі та рамки в аеропортах, за MSD Manual, майже не створюють ризику перешкод. Натомість електрокоагуляція під час операцій, діатермія у фізіотерапії, а іноді й МРТ можуть впливати на роботу пристрою, тому про стимулятор завжди попереджайте лікаря.

Не відкладаючи зверніться до клініки, де встановили стимулятор, або до лікаря, якщо рана набрякає, болить чи червоніє, з неї виділяється кров, гній чи прозора рідина, температура дуже висока, вас кидає в жар чи холод або морозить, а також якщо повертаються чи посилюються симптоми, які були до процедури. Такий перелік наводить NHS. Якщо раптово з’явилися розлад дихання чи біль у грудній клітці, телефонуйте 103.

Правила виклику бригад екстреної (швидкої) медичної допомоги, затверджені наказом МОЗ № 583 від 26.03.2021, серед підстав для виїзду бригади (п. 4) називають, зокрема:

• непритомність або порушення притомності;
• судоми;
• раптовий розлад дихання, відсутність дихання, неефективність дихання;
• раптовий біль у грудній клітці;
• раптовий головний біль, що супроводжується запамороченням і/або нудотою;
• порушення мовлення, слабкість у кінцівках, що виникли раптово.

За таких ознак не чекайте, поки мине, і не відкладайте до планового візиту: телефонуйте 103. За протоколом для бригад екстреної допомоги (наказ МОЗ № 1269) бригада застосовує розділ «Брадикардія», коли пульс нижче 60 ударів за хвилину поєднується з одним із симптомів: порушенням свідомості, болем у грудній клітці чи за грудниною, ознаками серцевої недостатності, непритомністю, шоком, блідістю, надмірним потовиділенням або ознаками нестабільності кровообігу.

Якщо людина не реагує і не дихає або дихає ненормально, Порядок надання домедичної допомоги дорослим при раптовій зупинці кровообігу (наказ МОЗ № 441 від 09.03.2022) передбачає викликати екстрену допомогу, виконувати вказівки диспетчера й розпочати серцево-легеневу реанімацію, тобто натискання на середину грудної клітки. Якщо поруч є автоматичний зовнішній дефібрилятор, його вмикають і дотримуються голосових вказівок.

Кардіологія — один із напрямів медичної мережі ЕКСПЕРТ. Маршрут пацієнта з повільним пульсом починається з консультації кардіолога: лікар з’ясовує причину сповільнення ритму, оцінює роботу провідної системи серця й за потреби призначає ЕКГ, добове моніторування за Холтером, аналізи гормонів чи ехокардіографію. Аналізи, УЗД і консультацію можна пройти в одному місці.

Якщо брадикардія пов’язана з ліками, кардіолог вирішить, чи змінити дозу або препарат; якщо з іншою хворобою, наприклад щитоподібної залози, — направить до профільного лікаря. Якщо за результатами обстеження потрібен кардіостимулятор, кардіолог пояснить показання й направить на імплантацію.

Записатися можна за телефоном або через форму на цій сторінці. Вартість консультації й обстежень, а також адресу, де приймає кардіолог, уточніть в адміністратора під час запису. Якщо з’явилися ознаки з розділу про виклик 103, не чекайте запису: телефонуйте 103.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Тактику лікування визначають індивідуально після огляду й обстеження.