Хірургічне лікування ожиріння при цукровому діабеті 2 типу у Львові

Уніфікований клінічний протокол МОЗ України «Цукровий діабет 2 типу у дорослих» (наказ № 1300 від 24.07.2024) пояснює: хірургічні процедури для лікування ожиріння, які називають баріатричною або метаболічною хірургією, сприяють значній і тривалій втраті ваги та покращенню перебігу діабету 2 типу. Клінічна настанова «Цукровий діабет» (ДЕЦ МОЗ, 2024; адаптація стандартів Американської діабетичної асоціації ADA 2023) уточнює, що зміни анатомії шлунково-кишкового тракту безпосередньо впливають на регуляцію рівня глюкози.

За протоколом № 1300, метаболічна хірургія забезпечує кращий контроль глікемії та нижчий ризик серцево-судинних захворювань, ніж нехірургічне лікування, а також знижує частоту мікросудинних ускладнень і покращує якість життя. Але пам’ятка для пацієнтів у клінічній настанові «Ожиріння у дорослих» (ДЕЦ МОЗ, 2023) називає баріатричну хірургію «початком шляху завдовжки життя».

За протоколом МОЗ № 1300, метаболічна хірургія є рекомендованим варіантом лікування діабету 2 типу:

• при індексі маси тіла (ІМТ) від 40 кг/м²;
• у дорослих з ІМТ 35,0–39,9 кг/м², які не досягли стійкого зниження ваги та покращення перебігу супутніх захворювань, зокрема гіперглікемії (підвищеного цукру), нехірургічними методами.

Стандарти медичної допомоги «Ожиріння у дорослих» (наказ МОЗ № 427 від 03.03.2023) серед умов для баріатричної хірургії називають, зокрема, ожиріння I ступеня (ІМТ 30–34,9 кг/м²) із супутніми захворюваннями та метаболічними порушеннями, а настанова «Цукровий діабет» допускає, що при ІМТ 30,0–34,9 кг/м² операцію можна розглянути, якщо без неї не вдається тривало знизити вагу й контролювати супутні хвороби.

Іноземні товариства ставлять поріг інакше. Американська діабетична асоціація (ADA, стандарти 2026 року) радить розглядати метаболічну хірургію при діабеті 2 типу та ІМТ від 30 кг/м² у людей, які є прийнятними кандидатами на операцію; американське товариство ASMBS і міжнародна федерація IFSO (2022) рекомендують її при діабеті 2 типу та ІМТ понад 30 кг/м². Рішення ухвалює хірург після обстеження; для підлітків діють окремі критерії.

Клінічна настанова «Ожиріння у дорослих», на якій ґрунтуються стандарти № 427, перелічує протипоказання до баріатричної хірургії:

• загострення виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки (операцію можна виконати після курсу лікування й підтвердженого загоєння ерозій чи виразок);
• вагітність;
• онкологічні захворювання, ремісія яких після лікування триває менш як 5 років;
• психічні розлади: тяжкі депресії, психози (зокрема хронічні), зловживання психоактивними речовинами (алкоголем, наркотичними й іншими психотропними речовинами), деякі види розладів особистості;
• захворювання, що загрожують життю найближчим часом, тяжкі незворотні зміни життєво важливих органів (хронічна серцева недостатність III–IV функціонального класу, печінкова чи ниркова недостатність тощо).

Настанова «Цукровий діабет» додає: операцію слід відкласти при алкоголізмі, наркозалежності, значній депресії, суїцидальних намірах чи інших патологічних станах психічного здоров’я, доки ці стани не будуть розглянуті.

Протокол № 1300 радить перед втручанням консультацію психолога, за необхідності — психіатра. Пам’ятка настанови «Ожиріння у дорослих» додає: перед операцією пропонують аналізи крові й обстеження серцево-судинної та дихальної систем; за два-три тижні може бути призначена низькокалорійна дієта, щоб зменшити розмір печінки й полегшити втручання; від куріння відмовляються до операції і надалі протягом усього життя. Див. також комплексне обстеження при ожирінні.

За пам’яткою настанови «Ожиріння у дорослих», баріатрична хірургія разом зі зміною поведінки може дати значне довгострокове зниження ваги — від 20 до 40 % від вихідної маси тіла — та контроль або, у деяких випадках, повну ремісію захворювань, пов’язаних з ожирінням, зокрема діабету 2 типу.

Ремісія не дорівнює вилікуванню. За настановою «Цукровий діабет», у рандомізованих дослідженнях ремісію діабету 2 типу через 1–5 років спостерігали у 30–63 % пацієнтів після шунтування шлунка за Ру. Принаймні у 35–50 % тих, хто досяг ремісії, діабет з часом повертається, хоча середній період без хвороби після шунтування за Ру становить 8,3 року, а більшість прооперованих зберігає значне поліпшення глікемії щонайменше 5–15 років. Вищі шанси на ремісію пов’язані з молодшим віком, меншою тривалістю діабету (наприклад, менше 8 років) і легшим перебігом (кращий контроль цукру, лікування без інсуліну). За стандартами ADA 2026 року, в об’єднаному аналізі чотирьох рандомізованих досліджень (ARMSS-T2D) через 7 років ремісія була у 18 % прооперованих і у 6 % тих, хто лікувався медикаментами та зміною способу життя.

Протокол МОЗ № 1300 наводить цифри: серйозні ускладнення виникають у 2–6 % пацієнтів, незначні ускладнення та потреба в повторній операції — у 15 % випадків. Довгострокові ризики — дефіцит вітамінів і мінералів, анемія, остеопороз, демпінг-синдром і тяжка гіпоглікемія. За настановою «Цукровий діабет», смертність при метаболічних операціях, як правило, становить 0,1–0,5 %.

• Демпінг-синдром зазвичай виникає через 10–30 хвилин після їжі: діарея, нудота, блювання, серцебиття, втома.
• Постбаріатрична гіпоглікемія (різке падіння цукру) найчастіше настає через 1–3 години після їжі з великою кількістю вуглеводів і зазвичай проявляється більше ніж через рік після операції: пітливість, тремтіння, прискорене серцебиття, сильний голод, а в тяжких випадках — порушення мислення, втрата свідомості й судоми.
• Психічне здоров’я: може зростати ризик зловживання психоактивними речовинами, депресії, тривожних розладів і суїцидальних думок.

Британська NHS серед ускладнень називає тромби, просочування вмісту шлунка після шунтування чи рукавної резекції, інфекцію рани, звуження або непрохідність, жовчні камені при швидкому схудненні, надлишок шкіри. За американськими настановами AACE/TOS/ASMBS (2019), недоліки рукавної резекції — гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (у таблиці настанови — 20–30 %) і неспроможність швів, яку важко лікувати; після шунтування за Ру можливі маргінальні виразки (у зоні з’єднання шлунка з кишкою), внутрішні грижі й тривалі дефіцити мікроелементів. Докладніше — на сторінках поздовжньої (рукавної) резекції шлунка і шунтування шлунка.

Протокол № 1300 вимагає для прооперованих тривалої медичної та соціальної підтримки, регулярного моніторингу харчування та метаболічного стану; настанова «Цукровий діабет» — рутинного контролю мікроелементів і пожиттєвого прийому вітамінів чи харчових добавок. Пам’ятка настанови «Ожиріння у дорослих» радить щороку перевіряти аналізи крові й ліки з лікарем. Ліки від діабету після операції коригує лікар, а стандарти ADA 2026 року радять щонайменше кожні 6–12 місяців перевіряти, чи не повертається вага.

Одразу телефонуйте 103 при непритомності або порушенні притомності, судомах, гіпо- та гіперглікемічній комі, раптовому розладі дихання, відсутності дихання, неефективності дихання, раптовому болю в грудній клітці, гострому болю в черевній порожнині чи/та поперековому відділі, значній зовнішній кровотечі, блюванні кров’ю, кровохарканні, ознаках внутрішньої кровотечі (різке падіння артеріального тиску, наростання частоти пульсу, різка загальна слабкість та блідість шкіри тощо), гострих психічних розладах (з поведінкою, небезпечною для життя пацієнта та/або людей поруч) та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11).

Після баріатричної операції британська NHS радить терміново звернутися до лікаря при болю в животі, високій температурі чи ознобі, прискореному серцебитті, частому диханні, утрудненому ковтанні, частому блюванні, а також при почервонінні, болючості, набряку чи болю в нозі, що не минає або посилюється: це можуть бути ознаки тромбу чи проблеми зі шлунком. Сильний біль у животі, утруднене дихання чи біль у грудях разом із болем і набряком ноги, безперервну або сильну кровотечу з прямої кишки, блювання кров’ю чи калом або блювотні маси, схожі на кавову гущу чи землю, NHS відносить до невідкладних станів. NHS у таких випадках радить викликати швидку або негайно їхати до відділення невідкладної допомоги. В Україні телефонуйте 103 — диспетчер вирішить, чи направити бригаду, — або попросіть когось негайно відвезти вас до лікарні (не сідайте за кермо самі).

Лікування починається з консультації баріатричного хірурга. Серед баріатричних операцій, які виконують у медичній мережі ЕКСПЕРТ, — поздовжня (рукавна) резекція шлунка, гастроплікація, шунтування шлунка за Ру та шунтування з одним анастомозом; яке втручання доречне саме вам, хірург вирішує разом з вами після обстеження. Якщо операція поки не показана, лікар порадить консервативне лікування ожиріння, а при поєднанні ожиріння з підвищеним тиском і цукром — лікування метаболічного синдрому.

В одній лікарні є лабораторія, УЗД, ендоскопія, хірургічний стаціонар; у мережі є також ендокринологія, кардіологія й напрям ментального здоров’я. Лікарня на вул. Шолом-Алейхема, 11 працює цілодобово; адресу та години прийому лікаря уточніть під час запису за телефоном або через форму на сторінці.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Ліки від діабету не змінюйте й не скасовуйте самостійно.