Лапароскопічне шунтування шлунка (gastric bypass) у Львові

Лапароскопічне шунтування шлунка за Ру (англ. Roux-en-Y gastric bypass, RYGB) — одна з метаболічних (баріатричних) операцій. Клінічна настанова «Цукровий діабет» (2024, адаптація настанов Американської діабетичної асоціації ADA, до наказу МОЗ № 1300) описує її так: хірург створює набагато менший шлунковий мішечок, розміром приблизно з волоський горіх, і прикріплює його до дистального (нижчого) відділу тонкої кишки. Їжа оминає більшу частину шлунка, дванадцятипалу кишку й початковий відділ тонкої кишки (в оригіналі ADA — порожню кишку).

За тією ж настановою, після операції шлунок стає меншим і змінюється секреція гормонів травного тракту.

Головний український документ — стандарти медичної допомоги «Ожиріння у дорослих» (наказ МОЗ України від 03.03.2023 № 427). За ним баріатрична хірургія може бути показана пацієнтам з ожирінням і коморбідною патологією, що загрожує здоров’ю, лише за таких умов:

• ожиріння ІІІ ступеня (ІМТ ≥40 кг/м²);
• ожиріння ІІ ступеня (ІМТ 35–39,9 кг/м²) із тяжкими супутніми захворюваннями й метаболічними порушеннями (наприклад, артеріальна гіпертензія та цукровий діабет 2 типу) за низької ефективності терапевтичних програм;
• ожиріння ІІ ступеня без супутніх захворювань і метаболічних порушень;
• ожиріння І ступеня (ІМТ 30–34,9 кг/м²) із супутніми захворюваннями та метаболічними порушеннями.

При цукровому діабеті 2 типу уніфікований клінічний протокол (наказ МОЗ № 1300 від 24.07.2024) має власні пороги ІМТ — докладніше на сторінці хірургічне лікування ожиріння при цукровому діабеті 2 типу. Американська ASMBS і міжнародна IFSO (2022) ставлять інші пороги (зокрема ІМТ понад 35 кг/м² незалежно від супутніх хвороб); в Україні орієнтуються на наказ № 427.

Протипоказання за клінічною настановою «Ожиріння у дорослих» (2023, до наказу № 427):

• загострення виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки (операцію можна виконати після курсу лікування й підтвердження загоєння);
• вагітність;
• онкологічні захворювання, ремісія яких після лікування триває менш як 5 років;
• психічні розлади: тяжкі депресії, психози, зловживання алкоголем, наркотичними й іншими психотропними речовинами, деякі види розладів особистості;
• захворювання, що загрожують життю найближчим часом, тяжкі незворотні зміни життєво важливих органів (хронічна серцева недостатність III–IV функціонального класу, печінкова чи ниркова недостатність тощо).

Для підлітків стандарт «Ожиріння у дітей» (наказ МОЗ № 1732) встановлює окремі критерії; зокрема, неефективність консервативного лікування має визначити лікарський консиліум протягом 1 року.

За настановою «Ожиріння у дорослих», перед операцією запропонують аналізи крові, обстеження серця й дихальної системи, за високого ризику апное сну — додаткове дослідження; від куріння потрібно відмовитися до операції й назавжди. Протокол № 1300 радить консультацію психолога, за потреби психіатра. Американська AACE/TOS/ASMBS (2019) радить кинути курити бажано за рік, але щонайменше за 6 тижнів до втручання.

Європейська EAES (2020) радить розглянути перед операцією гастроскопію.

За ASMBS/IFSO (2022), рукавна резекція (sleeve) і шунтування за Ру разом становлять приблизно 90 % баріатричних операцій у світі. Огляд Cochrane (2014; сім рандомізованих досліджень, докази низької якості) не знайшов стабільної картини, яка з двох операцій краща чи гірша. Відмінності за настановами:

• Рефлюкс. EAES (2020, умовна рекомендація) зазначає, що при тяжкій гастроезофагеальній рефлюксній хворобі чи тяжкому езофагіті шунтуванню можна віддати перевагу. AACE (2019) відносить до недоліків рукавної резекції ГЕРХ у 20–30 % пацієнтів.
• Недоліки шунтування. AACE (2019) називає маргінальні виразки (у ділянці з’єднання шлунка з кишкою), можливі внутрішні грижі й довгострокові дефіцити мікроелементів. Водночас серед переваг шунтування AACE зазначає сильний метаболічний ефект і ефективність при ГЕРХ.

Порівняти варіанти допоможуть сторінки поздовжньої (рукавної) резекції шлунка і міні-гастрошунтування з одним анастомозом (OAGB).

За настановою «Ожиріння у дорослих», баріатрична хірургія в поєднанні зі зміною поведінки може дати значне довгострокове зниження маси тіла — від 20 % до 40 % від вихідної, а найнижча вага зазвичай буває через 12–18 місяців після операції. Ці цифри стосуються баріатричних операцій загалом.

Щодо діабету 2 типу настанова «Цукровий діабет» (2024) наводить дані рандомізованих досліджень: ремісію через 1–5 років після шунтування за Ру мали 30–63 % пацієнтів. Водночас щонайменше у 35–50 % тих, хто досяг ремісії, діабет згодом повертається. Ремісія — не те саме, що вилікування: протокол № 1300 передбачає після метаболічної операції тривалу медичну підтримку й регулярний моніторинг харчування та метаболічного стану.

Протокол № 1300 зазначає, що серйозні ускладнення виникають у 2–6 % пацієнтів після метаболічної хірургії, а незначні ускладнення та потреба в повторній операції — у 15 %. Смертність, за настановою «Цукровий діабет», становить зазвичай 0,1–0,5 %. Можливі ускладнення:

• за NHS — тромби в судинах ніг чи легенях, неспроможність швів із серйозною інфекцією в черевній порожнині, інфекція ран, звуження чи непрохідність шлунка або кишки, жовчні камені при швидкому схудненні, надлишок шкіри;
• маргінальна виразка (AACE пов’язує її з курінням і нестероїдними протизапальними засобами) та внутрішні грижі;
• демпінг-синдром і постбаріатрична гіпоглікемія (настанова «Цукровий діабет»); гіпоглікемія зазвичай з’являється через рік і більше після операції, через 1–3 години після вуглеводної їжі, і проявляється від пітливості й тремтіння до втрати свідомості й судом;
• дефіцити вітамінів і мінералів, анемія, остеопороз; клінічний протокол «Залізодефіцитна анемія» (наказ МОЗ № 1498) відносить людей після баріатричних операцій, особливо шунтування шлунка, до групи ризику.

За настановою «Ожиріння у дорослих», харчові добавки потрібно приймати протягом усього життя, а щороку відвідувати лікаря для аналізів крові й перегляду ліків. Склад і дози вітамінів та мінералів призначає лікар.

Харчування. Українського документа зі схемою харчування після операції ми не знайшли. Британська NHS наводить типовий план: перші 2 тижні — вода й рідини, на 3–4-му тижні — рідка їжа на кшталт йогурту чи пюре, на 5–8-му — м’яка їжа, далі поступовий перехід до збалансованого раціону. Схеми бувають різні, тож дотримуйтеся плану свого хірурга.

Вагітність. Строки її планування — у відповідях на питання вище. NHS попереджає, що після схуднення плідність може зрости, тож про контрацепцію варто подумати заздалегідь. Міжнародний консенсус (Shawe та співавт., 2019) зазначає, що біль у животі у вагітної після шунтування за Ру слід вважати можливою непрохідністю через внутрішню грижу, доки її не виключать, і звертатися по допомогу без зволікань.

Настрій. За настановою «Ожиріння у дорослих», після операції може бути пригнічений настрій, а алкоголь може впливати інакше. Якщо вам важко, скажіть лікарю.

Стани, з якими одразу телефонують 103 за наказом МОЗ № 583 (п. 4), перелічено у відповідях на питання вище.

Британська NHS до таких випадків після баріатричної операції відносить також задишку чи біль у грудях разом із болем і набряком ноги та кровотечу з прямої кишки, що не зупиняється, або багато крові (вода в унітазі червона, великі згустки), а також блювання кров’ю чи калом або блювотні маси, схожі на кавову гущу чи землю. NHS у таких випадках радить викликати швидку або негайно їхати до відділення невідкладної допомоги. В Україні телефонуйте 103 — диспетчер вирішить, чи направити бригаду, — або попросіть когось негайно відвезти вас до лікарні (не сідайте за кермо самі).

Терміново, того ж дня, NHS радить звернутися до лікаря, якщо після операції з’явилися почервоніння, біль чи набряк ноги, що не минають, висока температура чи озноб, прискорене серцебиття, біль у животі (якщо біль гострий — одразу 103), часте дихання, утруднене ковтання або повторне блювання: це можуть бути ознаки тромбу чи проблеми зі шлунком.

Шунтування шлунка в медичній мережі ЕКСПЕРТ виконують лапароскопічно. Почати варто з консультації баріатричного хірурга: лікар оцінить показання й протипоказання та скаже, які обстеження потрібні. В одній лікарні є лабораторія, УЗД, ендоскопія, хірургічний стаціонар. Лікарня на вул. Шолом-Алейхема, 11 працює цілодобово; адресу й години прийому хірурга уточніть під час запису.

Про нехірургічні підходи читайте на сторінці лікування ожиріння. Записатися можна за телефоном або через форму на сторінці.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Рішення про операцію ухвалюють після обстеження та консультації хірурга.