Тредміл-тест у Львові

Український протокол «Стабільна ішемічна хвороба серця» (наказ МОЗ від 23.12.2021 № 2857) називає цю пробу ЕКГ-пробою з дозованим фізичним навантаженням (ДФН). Її мета, за протоколом: діагностика ішемічної хвороби серця (ІХС) у пацієнтів із підозрою на стенокардію, оцінка тяжкості ІХС, ризику серцево-судинних подій, фізичної працездатності, симптомів, аритмій і ефективності медикаментозного лікування. Її ще називають навантажувальною ЕКГ або стрес-тестом (NHS, MedlinePlus).

Лікар зіставляє симптоми, виконане навантаження, пульс, тиск і зміни на ЕКГ; головні ЕКГ-ознаки ішемії — депресія й елевація сегмента ST. Проба, як правило, має три етапи: початковий період без навантаження, ступінчасте збільшення навантаження та відновлення. Для бігової доріжки один із найпоширеніших — протокол Bruce зі ступенями по 3 хвилини; для літніх і ослаблених пацієнтів певні переваги має плавніше зростання навантаження (протоколи Naughton і Balke).

Протокол № 2857 зазначає, що європейські рекомендації ESC 2019 пропонують як первинне обстеження для підтвердження ІХС неінвазивну функціональну візуалізацію або коронарну КТ-ангіографію. Проте за неможливості таких досліджень для підтвердження діагнозу доцільно користуватися навантажувальними ЕКГ-пробами; вони показані й для оцінки переносимості навантажень, реакції тиску й пульсу, аритмій та ризику в пацієнтів із встановленою ІХС.

Британська NICE (настанова CG95, оновлена 2016 року) радить інакше: не використовувати навантажувальну ЕКГ, щоб діагностувати чи виключити стабільну стенокардію в людей без відомої ІХС, і рутинно не пропонувати її в початковій оцінці гострого болю в грудях серцевого походження. Якщо ІХС уже підтверджена, а незрозуміло, чи біль пов’язаний з ішемією, її можна застосувати замість візуалізації. В Україні орієнтир — протокол № 2857.

У плані спостереження за пацієнтом з ІХС протокол № 2857 рекомендує проби з ДФН або стрес-тести з візуалізацією при рецидивуючих чи нових симптомах (після виключення нестабільного перебігу), для оцінки залишкової ішемії після реваскуляризації, а також кожні 2 роки в стабільних пацієнтів із симптомами за ефективної антиангінальної терапії та кожні 2–5 років у суб’єктивно безсимптомних.

У додатку 2 до протоколу № 2857 протипоказання до проби з ДФН поділено на абсолютні й відносні. Абсолютні:

• гострий інфаркт міокарда протягом перших 2 днів;
• нестабільна стенокардія;
• гемодинамічно нестабільні аритмії;
• гострий ендокардит;
• симптоматичний тяжкий аортальний стеноз;
• декомпенсована серцева недостатність;
• гостра легенева емболія, інфаркт легені або тромбоз глибоких вен кінцівок;
• гострий міокардит або перикардит;
• гостра розшаровуюча аневризма аорти;
• фізичні обмеження, за яких неможливе безпечне й адекватне тестування.

Відносні: верифікована обструкція стовбура лівої коронарної артерії; помірний чи тяжкий аортальний стеноз з невизначеною симптоматикою; тахіаритмії з неконтрольованою частотою серцевих скорочень; атріовентрикулярна блокада високого ступеня; обструктивна гіпертрофічна кардіоміопатія з вираженим градієнтом тиску в спокої; нещодавно перенесений інсульт або транзиторна ішемічна атака; психічний розлад з обмеженою здатністю до співпраці; початковий тиск понад 200/110 мм рт. ст.; стани, що порушують інтерпретацію проби (виражена анемія, електролітний дисбаланс, гіпертиреоз); прийом деяких препаратів, які ускладнюють оцінку (серцеві глікозиди тощо). Вікових меж у цьому переліку не названо. Ця сторінка описує тест у дорослих: чи потрібен він дитині, вирішує лікар.

Протокол № 2857 вважає проби з ДФН достатньо безпечними, але не виключає серйозних ускладнень, зокрема інфаркту міокарда й смерті від серцевих причин. Частота — від 0 до 6 випадків смерті чи зупинки серця та від 2 до 10 інфарктів на 10 000 досліджень, значною мірою залежно від основного захворювання серця. Тому, за протоколом, пробу має контролювати кваліфікований лікар, персонал повинен уміти проводити серцево-легеневу реанімацію, а кабінет має бути оснащений дефібрилятором, ліками й приладдям для невідкладної допомоги.

Типова стенокардія, що з’явилася під час проби, — пряма підстава її припинити. Серед абсолютних підстав протокол називає також: помірну чи важку стенокардію; запаморочення або передомдлівний стан; ціаноз чи блідість; стійку шлуночкову тахікардію або інші аритмії, зокрема атріовентрикулярну блокаду II–III ступеня; технічні труднощі з моніторингом; бажання пацієнта зупинитися. Є й підстави, пов’язані з ЕКГ та падінням тиску; повний перелік, разом з відносними, — у протоколі. Після зупинки ЕКГ, пульс і тиск контролюють щонайменше 6–8 хвилин і до відновлення самопочуття та показників: аномальні реакції можуть виникати із запізненням.

Результат розшифровує лікар. За традиційним визначенням, тест вважають позитивним, коли під час проби чи невдовзі після неї з’являється горизонтальна або косонисхідна депресія чи елевація сегмента ST амплітудою не менше 1 мм; ознаки ішемії на ЕКГ можуть бути й безсимптомними.

Тест не завжди інформативний. Протокол № 2857 називає стани, за яких діагностичної цінності проби немає: блокада лівої ніжки пучка Гіса, штучний водій ритму, синдром WPW, зміни ЕКГ у спокої через гіпертрофію лівого шлуночка, електролітний дисбаланс, порушення провідності, фібриляцію передсердь чи серцеві глікозиди; також зазначено нижчу чутливість і специфічність у жінок. Проба може бути неінформативною, якщо не досягнуто 85 % максимального пульсу за відсутності ознак ішемії, навантаження обмежили ортопедичні чи інші некардіальні проблеми, зміни на ЕКГ сумнівні або людина приймає антиішемічні препарати. Якщо проба неінформативна, протокол № 2857 передбачає інші тести (стрес-тести з візуалізацією міокарда, КТ-коронарографію); чи потрібні вони вам, скаже лікар.

Тредміл і велоергометр — два пристрої, які зазвичай використовують для проб з ДФН. За протоколом № 2857, на велоергометрі легше виміряти тиск і записати ЕКГ, бо рухи верхньої половини тулуба обмежені. Водночас одним заважають ортопедичні проблеми на доріжці, іншим — втома м’язів ніг на велоергометрі. Пацієнтам, які не можуть пройти стрес-тестування або фармакологічні тести з візуалізацією, протокол рекомендує тест із шестихвилинною ходою.

ЕКГ у спокої показує серце лише в момент запису, а добове моніторування ЕКГ (Холтер) записує ритм упродовж доби й довше під час звичайного життя.

Тредміл-тест — планове дослідження. Одразу телефонуйте 103, а не чекайте запису, якщо є ознака з п. 4 Правил виклику бригад екстреної (швидкої) медичної допомоги (наказ МОЗ від 26.03.2021 № 583), за якої бригада виїжджає за рішенням диспетчера:

• непритомність або порушення притомності;
• судоми;
• раптовий розлад дихання, відсутність або неефективність дихання;
• раптовий біль у грудній клітці;
• раптовий головний біль із запамороченням і/або нудотою;
• раптове порушення зору;
• порушення мовлення чи слабкість у кінцівках, що виникли раптово;
• ознаки внутрішньої кровотечі (різке падіння артеріального тиску, наростання частоти пульсу, різка загальна слабкість та блідість шкіри тощо);
• інші стани, які загрожують життю та здоров’ю людини.

Це частина переліку, повний перелік — у наказі. Не впевнені — також можна зателефонувати на 103: за п. 11 диспетчер може переадресувати виклик і порадити, до якого закладу звернутися. Біль чи тиск у грудях у спокої, особливо понад 20 хвилин, або стенокардія, що вперше виникла протягом останніх 28 днів і суттєво обмежує активність, чи почастішала й посилилася, — за протоколом № 2857 ознаки нестабільної стенокардії: телефонуйте 103. Не чекайте, поки біль мине, і не відкладайте дзвінок, якщо такі ознаки з’явилися вдома після тесту.

Ознаки гострого інфаркту міокарда за наказом МОЗ від 09.03.2022 № 441: дискомфорт у центрі грудної клітки; стискаючий чи тягнучий біль за грудиною; ниючий біль у грудній клітці з іррадіацією в ліву руку, шию, нижню щелепу; немотивоване відчуття страху; раптова задишка; холодний піт, нудота, запаморочення. Порядок розрахований на тих, хто за службовими обов’язками надає домедичну допомогу: викликати екстрену допомогу й виконувати вказівки диспетчера, а за можливості дати розжувати таблетку ацетилсаліцилової кислоти, якщо немає алергії (дозу вказано в документі, за сумніву спитайте диспетчера). Якщо людина втратила свідомість, переходять до порядку при раптовій зупинці кровообігу (той самий наказ).

У медичній мережі ЕКСПЕРТ тредміл-тест проводять лікарі-кардіологи: ЕКГ, пульс і тиск записують у спокої, ЕКГ — безперервно під час ходьби по доріжці, а після навантаження ЕКГ, пульс і тиск знімають знову; висновок складає лікар-кардіолог. Тесту передує консультація кардіолога. Про стани, при яких лікар може призначити таку пробу, читайте: біль у серці, стенокардія, аритмія.

Адресу, дні й години проведення тесту та вартість підкаже адміністратор. В одній лікарні є лабораторія, УЗД, ендоскопія, хірургічний стаціонар. Записатися можна за телефоном або через форму на сторінці. До візиту складіть перелік ліків, які приймаєте.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Не призначайте собі обстеження й лікування самостійно, не припиняйте приймати призначені ліки без лікаря, а за ознак із переліку вище телефонуйте 103.