Ведення антикоагулянтної терапії в Ужгороді

Антикоагулянти, які в побуті називають «розріджувачами крові», запобігають утворенню тромбів. За британською NHS, варфарин застосовують, щоб лікувати й запобігати тромбам у венах ніг і легенях, а також щоб зменшити ризик тромбу при нерівному серцебитті (фібриляції передсердь), механічному клапані серця, порушенні згортання крові чи після транзиторної ішемічної атаки. Головний побічний ефект цих ліків, зазначає NHS, — підвищений ризик кровотечі.

Тому лікування не обмежується першим призначенням. Протокол МОЗ при фібриляції передсердь (наказ № 597, 2016) вимагає від спеціаліста, який веде пацієнта, розробити структурований план спостереження, зокрема з’ясовувати, чи змінився профіль ризику і чи антикоагулянт потрібен досі. Саме це й називають веденням терапії.

Одразу телефонуйте 103 при раптовому болю в грудній клітці, раптовому розладі дихання, відсутності дихання, неефективності дихання, непритомності або порушенні притомності, порушенні мовлення, слабкості у кінцівках, що виникли раптово, раптовому головному болю, що супроводжується запамороченням і/або нудотою, раптовому порушенні зору, значній зовнішній кровотечі, блюванні кров’ю, кровохарканні, ознаках внутрішньої кровотечі (різке падіння артеріального тиску, наростання частоти пульсу, різка загальна слабкість та блідість шкіри тощо) та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11).

NHS у переліку ознак серйозної кровотечі при прийомі варфарину називає також кров у сечі чи калі, незрозумілі синці або носові кровотечі, а також раптовий сильний головний біль зі сплутаністю свідомості, нечітким мовленням, труднощами з рухом рук чи ніг, нудотою або блюванням. Частина цих ознак збігається з переліком вище: тоді телефонуйте 103. Якщо є ознаки кровотечі, була травма голови або ви підозрюєте інший серйозний побічний ефект, NHS радить звертатися по допомогу терміново (служба NHS 111); в Україні це означає терміново звернутися до лікаря того ж дня. Так само NHS радить діяти, якщо ви прийняли більше за призначену дозу.

Лікарня медичної мережі ЕКСПЕРТ на вул. Капушанській, 23а від бригад екстреної допомоги пацієнтів не приймає, реанімації й інтенсивної терапії там немає, тому в таких випадках телефонуйте 103.

Фібриляція передсердь. У розділі первинної допомоги протокол № 597 (2016) називає антикоагулянтну терапію показаною при неклапанній фібриляції передсердь за оцінки CHA2DS2-VASc ≥1 невизначено довго. За алгоритмом того ж протоколу людям до 65 років з ізольованою фібриляцією передсердь, зокрема жінкам, антитромботична терапія не потрібна, а перед призначенням оцінюють ще й ризик кровотеч за шкалою HAS-BLED. Чи потрібні антикоагулянти саме вам, вирішує лікар.

Тромбоз глибоких вен. За настановою МОЗ (Duodecim) 00108 тривалість лікування залежить від чинників ризику й коливається від 3 місяців до необмеженого часу: після першого тромбозу з тимчасовим чинником ризику — 3 місяці, після першого тромбозу без причини — щонайменше 3–6 місяців, після повторного неспровокованого тромбозу — постійно; це лише частина варіантів настанови. Необхідність продовжувати терапію оцінюють окремо в кожному випадку.

Механічний клапан. Стандарт медичної допомоги «Вторинна профілактика інсульту» (наказ МОЗ № 1967, 2022) для пацієнтів з механічним протезом клапана серця рекомендує варфарин з ретельним контролем МНВ і називає прямі пероральні антикоагулянти в таких випадках протипоказаними.

МНВ (міжнародне нормалізоване відношення) вимірює, наскільки швидко згортається кров; NHS пояснює, що за ним перевіряють, чи правильна доза варфарину, і доза може змінюватися за результатами. Початок лікування, за NHS, потребує аналізу щодня або кожні кілька днів, а на стабільній дозі зазвичай раз на 12 тижнів, хоч деяким потрібно частіше. Український протокол № 597 при фібриляції передсердь у розділі вторинної допомоги вважає за необхідне оцінювати МНВ щотижня з початку терапії й щомісяця після досягнення потрібного рівня. Різні документи, і навіть різні розділи протоколу № 597, дають різні інтервали, тож частоту визначає лікар.

Протокол № 597 називає оптимальним для профілактики інсульту при неклапанній фібриляції передсердь МНВ 2,0–3,0, а для людей із фібриляцією передсердь і ревматичним мітральним стенозом, протезованими клапанами серця, тромбоемболіями в анамнезі чи тромбами в порожнинах серця цільовим називає МНВ 2,5–3,5. Стандарт № 1967 для людей з фібриляцією передсердь на варфарині зазначає, що ефективність суттєво зменшується, коли МНВ опускається нижче 2,0. Свій цільовий рівень вам назве лікар.

МНВ (INR) і коагулограму можна здати в мережі; як часто контролювати, скаже лікар.

Настанова МОЗ 00108 називає прямі пероральні антикоагулянти (ПОАК) альтернативою варфарину, що не потребує лабораторного моніторингу для визначення дозування. Стандарт № 1967 для пацієнтів з ішемічним інсультом чи ТІА та фібриляцією передсердь вказує, що більшості з тих, кому показані антикоагулянти, слід призначити один із ПОАК, які мають переваги перед варфарином.

Відсутність аналізу для дози не скасовує нагляду. Той самий стандарт радить на кожному візиті оцінювати прихильність, нагадувати про небезпеку пропуску доз і тривалих перерв, не застосовувати необґрунтовано знижені дози та щонайменше раз на рік (і при зміні стану здоров’я) оцінювати кліренс креатиніну. Рутинно додавати аспірин чи інший антитромбоцитарний засіб до тривалої антикоагулянтної терапії стандарт не рекомендує, якщо немає спеціальних показань.

Протокол № 597 зазначає суттєві взаємодії антагоністів вітаміну К з іншими ліками, харчовими продуктами та алкоголем. NHS уточнює: з варфарином можуть погано поєднуватися нестероїдні протизапальні засоби, антибіотики, антидепресанти, ліки від хвороб серця, виразки шлунка, грибкових інфекцій та статини. NHS радить під час лікування не приймати звіробій і добавки вітаміну К, не пити журавлинний чи грейпфрутовий сік і не вживати багато алкоголю. Продукти з високим вмістом вітаміну К, як-от броколі чи шпинат, їсти можна, але варто порадитися з лікарем. Перш ніж починати будь-які нові ліки, поговоріть з лікарем.

Вагітність. NHS пише, що варфарин зазвичай не застосовують під час вагітності, бо він може впливати на розвиток дитини, проте інколи його використовують. Про вагітність чи її планування одразу повідомте лікаря, не припиняйте варфарин, доки він не скаже. Настанова 00108 для лікування вагітних із тромбозом глибоких вен називає гепарини низької молекулярної маси, а годування груддю не вважає протипоказанням для варфарину.

Не скасовуйте й не пропускайте антикоагулянт самостійно перед операцією чи процедурою, а обговоріть це з лікарем. NHS радить показувати карту антикоагулянта лікарю чи стоматологу перед будь-якими медичними або стоматологічними процедурами. За настановою британського й європейського товариств гастроентерологів та ендоскопістів BSG/ESGE (2021, планова ендоскопія), рішення зважує ризик кровотечі після процедури та ризик тромбозу, а якщо вирішено змінити антитромботичні ліки, пацієнт отримує особистий план зі словесними й письмовими вказівками про час останньої та першої доз.

Перед плановою операцією кардіолог може оцінити стан серця (передопераційна консультація) на прийомі кардіолога.

Кардіолог приймає на вул. Капушанській, 23а і 145Д; адресу й час уточніть під час запису. Йти до нього можна без направлення. На прийомі лікар розпитує, які антикоагулянти ви приймаєте й чому, а за потреби призначає обстеження. Аналізи можна здати в мережі; що саме потрібно, скаже лікар. Вартість уточніть в адміністратора під час запису.

Якщо причиною лікування є порушення ритму, див. лікування аритмії; про тромбоз вен — профілактика й лікування тромбозу. За потреби кардіолог скерує до невролога, судинного хірурга, терапевта чи ендокринолога в медичній мережі ЕКСПЕРТ в Ужгороді.

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Не починайте, не змінюйте й не припиняйте ліки самостійно.