Лікування стенокардії в Ужгороді

За протоколом МОЗ (наказ № 2857) діагноз у більшості випадків можна встановити з анамнезу, а огляд і дослідження потрібні, щоб його підтвердити або виключити інше захворювання. Лікар з’ясовує, де болить (за грудиною, з можливою віддачею в нижню щелепу, ліве плече чи спину), який характер болю (стискання, тяжкість, печія), скільки він триває (кілька хвилин, як правило, не більше десяти) і що його викликає та знімає.

Якщо збігаються три ознаки (біль характерного місця, характеру й тривалості; поява при навантаженні чи емоційному стресі; зникнення за кілька хвилин після припинення навантаження або прийому нітрату), напад вважають типовим, за двох з трьох — атиповим, за однієї чи жодної — болем іншого походження. Якщо біль у певній ділянці правої чи лівої половини грудної клітки триває кілька годин або днів, протокол радить лікарю шукати некардіальні причини. Якщо напади при навантаженні повторюються, запишіться до кардіолога.

Ішемічна хвороба серця може тривалий час бути стабільною, але здатна стати нестабільною. Таблиця 2 протоколу № 2857 називає три ознаки нестабільної стенокардії чи гострого коронарного синдрому: стенокардія, що виникла вперше (діагноз ставлять протягом 28 діб від першого нападу, якщо біль «жорсткий» і суттєво обмежує активність); напади в спокої, особливо тривалістю понад 20 хвилин; наростання частоти й інтенсивності нападів зі зменшенням навантаження, яке їх викликає. За наявності однієї з цих ознак допомогу надають за протоколом «Гострий коронарний синдром», а пацієнта скеровують до спеціалізованого закладу негайно. Тому при таких ознаках не чекайте планового прийому. Одразу телефонуйте 103 при раптовому болю в грудній клітці, раптовому розладі дихання, відсутності дихання, неефективності дихання, непритомності або порушенні притомності та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11).

Функціональний клас за класифікацією Канадського кардіологічного товариства показує тяжкість стабільної стенокардії за порогом навантаження, з якого з’являються симптоми. Клас I: лише при значних раптових чи тривалих навантаженнях. Клас II: незначне обмеження активності, напади зокрема при швидкій ході чи підйомі сходами. Клас III: при ході на 1–2 квартали (еквівалент 100–200 м) по рівному або підйомі на один поверх. Клас IV: дискомфорт виникає при будь-якому навантаженні, можливо й у спокої. Клас визначає лікар.

Для первинної ланки протокол вважає обов’язковими ЕКГ у 12 відведеннях, загальні аналізи крові й сечі, глікемію натще, загальний холестерин і креатинін, а бажаними — ехокардіографію та УЗД сонних артерій. Для вторинної ланки в обов’язковий перелік входить ехокардіографія для оцінки фракції викиду лівого шлуночка. ЕКГ у спокої має низьку чутливість і специфічність щодо ІХС, але запис при першому зверненні дозволяє оцінювати динаміку й виявити порушення ритму.

Далі протокол пропонує оцінити ймовірність обструктивної ІХС і обрати тест із дозованим навантаженням (тредміл чи велоергометр) або, якщо його неможливо провести чи є протипоказання, тест із візуалізацією міокарда. Серед абсолютних протипоказань до навантажувальної проби — нестабільна стенокардія, тому показання визначає лікар. Холтер самостійним методом діагностики ІХС не є: його призначають, зокрема, коли підозрюють зв’язок болю з аритміями. Результати розшифровує лікар.

Протокол ділить медикаментозне лікування на дві задачі: контроль симптомів і запобігання ускладненням.

• швидкодіючі нітрати припиняють напад, а за призначенням лікаря їх беруть і перед запланованим навантаженням;
• бета-блокатори та/або блокатори кальцієвих каналів належать до першого ряду для контролю симптомів і частоти пульсу; за низької ефективності лікар може замінити одну групу на іншу чи поєднати їх;
• нітрати тривалої дії, івабрадин, нікорандил, ранолазин і триметазидин — другий ряд, коли першого ряду протипоказані, погано переносяться або недостатньо ефективні;
• ацетилсаліцилову кислоту і статини призначають усім пацієнтам, якщо немає протипоказань (статини — незалежно від рівня холестерину).

Інгібітори АПФ (за непереносимості — блокатори рецепторів ангіотензину II) додають, якщо ІХС поєднується з цукровим діабетом, артеріальною гіпертензією, хронічною хворобою нирок, хронічною серцевою недостатністю чи безсимптомним порушенням функції лівого шлуночка. Не починайте, не змінюйте й не припиняйте ліки самостійно: за інформаційним листом самостійне скасування лікування може мати негативні наслідки.

Інформаційний лист до протоколу № 2857 адресований людям із встановленим діагнозом ІХС. Він радить під час нападу припинити навантаження, зупинитися й сісти (якщо біль виник у спокої лежачи — сісти й опустити ноги), якомога швидше прийняти нітрат швидкої дії під язик у вигляді таблетки чи спрею, а за відсутності ефекту прийом можна повторити через 5 хвилин, але не більше трьох таблеток. Якщо біль триває понад 20 хвилин і не проходить після трьох таблеток, потрібно негайно викликати швидку; самостійні спроби дістатися до поліклініки в такій ситуації протокол називає абсолютно недопустимими. Якщо цього дня ви не приймали ацетилсаліцилову кислоту, лист вказує, що треба терміново розжувати одну таблетку.

Якщо діагнозу ІХС у вас немає, а біль у грудях раптовий, або це ознаки нестабільної стенокардії, правило трьох таблеток не для вас: телефонуйте 103 одразу. Порядок домедичної допомоги при підозрі на гострий інфаркт міокарда (наказ МОЗ № 441) серед ознак називає дискомфорт у центрі грудної клітки, стискаючий чи тягнучий біль за грудиною, раптову задишку, холодний піт. До приїзду бригади він передбачає виклик екстреної допомоги, виконання вказівок диспетчера і, за можливості, дати розжувати таблетку ацетилсаліцилової кислоти (дозу вказано в Порядку), якщо немає алергічної реакції. Одразу телефонуйте 103 при раптовому болю в грудній клітці, раптовому розладі дихання, відсутності дихання, неефективності дихання, непритомності або порушенні притомності та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11).

Протокол радить усім пацієнтам з ІХС повністю відмовитися від тютюнопаління й уникати пасивного куріння, харчуватися здорово (більше овочів, фруктів і цільнозернових продуктів, не більше 5–6 г солі на добу), стежити за масою тіла й обсягом талії та щодня займатися помірними фізичними навантаженнями по 30–60 хвилин. Інтенсивність визначають індивідуально, за потреби після тесту з навантаженням; обсяг тренувань обговоріть із лікарем.

За протоколом спостереження проводять кожні 4–6 місяців (не менше двох разів) протягом першого року після встановлення діагнозу ІХС, перенесеного гострого коронарного синдрому чи інфаркту та втручань на судинах серця, а далі раз на рік за стабільного перебігу. Спостерігає сімейний лікар, а кардіолога долучають за високого ризику, недостатньої ефективності терапії, погіршення стану чи нових симптомів.

Якщо симптоми не контролюються оптимальною медикаментозною терапією, протокол радить розглянути можливість і доцільність реваскуляризації (стентування чи шунтування). Чи потрібне таке втручання і куди звернутися, скаже лікар.

Кардіолог приймає на вул. Капушанській, 23а і 145Д; адресу й час уточніть під час запису. На платний прийом і обстеження направлення не потрібне. У мережі можна зробити ЕКГ (з розшифровкою або без), УЗД серця, добове моніторування ЕКГ, а базові аналізи здати на місці; що саме потрібно, скаже лікар. За потреби кардіолог скерує до ендокринолога, невролога, судинного хірурга чи терапевта в мережі. Вартість уточніть в адміністратора під час запису.

Див. також: біль у серці, гіпертонія, високий холестерин, серце при діабеті, післяінфарктний стан. Запис на консультацію кардіолога, напрям — кардіологія в Ужгороді.

Лікарня медичної мережі ЕКСПЕРТ на вул. Капушанській, 23а від бригад екстреної допомоги пацієнтів не приймає, реанімації й інтенсивної терапії там немає, тому в разі болю в грудях, раптової задишки чи непритомності телефонуйте 103. Одразу телефонуйте 103 при раптовому болю в грудній клітці, раптовому розладі дихання, відсутності дихання, неефективності дихання, непритомності або порушенні притомності та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11).

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря.