Лікування гіпертонії в Ужгороді

Протокол МОЗ України (УКПМД «Гіпертонічна хвороба (артеріальна гіпертензія)», наказ від 12.09.2024 № 1581) розрахований на сімейних лікарів, кардіологів і терапевтів та охоплює дорослих від 18 років. Тобто лікування може починати лікар кожної з цих спеціальностей.

Протокол окремо називає, кого скеровують до закладу спеціалізованої допомоги: пацієнтів, яким потрібна поглиблена оцінка органів-мішеней, неможлива на первинній ланці; пацієнтів віком до 40 років із гіпертензією 2–3-го ступеня; з підозрою на вторинну гіпертензію (спричинену іншою хворобою); з підозрою на резистентну гіпертензію. Як проходить сам візит, описано на сторінці консультації кардіолога.

Протокол називає п’ять основних класів: інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ), блокатори рецепторів ангіотензину II (БРА), тіазидні та тіазидоподібні діуретики, блокатори кальцієвих каналів і бета-блокатори. Назв препаратів і доз тут немає навмисно: їх добирає лише лікар.

Препарати другої лінії (петльові діуретики, антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів, блокатори альфа-адренорецепторів, препарати центральної дії, вазодилататори) переважно застосовують за резистентної гіпертензії як четвертий і наступні компоненти, а також у деяких особливих ситуаціях.

У кожної групи є протипоказання й стани, що вимагають обережності, — протокол зводить їх в окрему таблицю. Тому скажіть лікарю про вагітність чи її планування, астму, подагру, блокади серця, хвороби нирок і всі ліки, які вже приймаєте.

Для більшості пацієнтів лікування радять починати з комбінації двох препаратів, оптимально в одній таблетці. У більшості випадків це блокатор ренін-ангіотензинової системи (іАПФ або БРА) разом із блокатором кальцієвих каналів або тіазидним (тіазидоподібним) діуретиком, хоча інші поєднання теж можливі. Якщо на максимально переносимих дозах мети не досягнуто, одним із варіантів є інша двокомпонентна комбінація, проте більшості таких пацієнтів потрібні три препарати. Починати одразу з трьох не рекомендовано через ризик надто швидкого або надмірного зниження тиску, особливо в літніх людей.

Початкова монотерапія рекомендована за дуже високого серцево-судинного ризику з високим нормальним тиском, а також дуже літнім і слабким пацієнтам з міркувань безпеки. Її можна розглядати й за низького ризику при гіпертензії 1-го ступеня, якщо верхній тиск нижче 150 мм рт. ст.

Пропущені прийоми: протокол передбачає перевіряти, чи пацієнт дотримується лікування, під час кожного візиту, особливо перед посиленням терапії, перед скринінгом на вторинну гіпертензію та за підозри на резистентну; для цього є опитувальник Морискі-Гріна.

Зміна способу життя посилює дію ліків і дає змогу зменшити їхні дози або кількість без втрати ефективності. Протокол радить: обмежити сіль до менш як 5 г на день; надавати перевагу овочам, фруктам, бобовим, горіхам, насінню, рослинним оліям, рибі й птиці, а загалом їсти більше рослинної їжі й менше тваринної; обмежити жирне червоне м’ясо, цукор і солодкі напої; зменшувати масу тіла за надлишкової ваги; щотижня 150–300 хв аеробних навантажень помірної інтенсивності або 75–150 хв високої інтенсивності (чи еквівалентна комбінація); кинути палити. Тим, хто вживає алкоголь у кількості від 3 доз на день, радять зменшити його, навіть до повної відмови, а запійного пияцтва уникати.

Почати лише зі зміни способу життя протокол дозволяє розглянути тільки при гіпертензії 1-го ступеня в нижньому діапазоні (верхній тиск ближче до 140 мм рт. ст.), без ураження органів-мішеней і за низького серцево-судинного ризику. Якщо за три місяці тиск не під контролем, потрібні ліки. В інших випадках ліки поєднують зі зміною способу життя незалежно від категорії ризику.

За правилами протоколу вимірювання починають після 3–5 хвилин відпочинку сидячи; роблять щонайменше два виміри з інтервалом 1–2 хвилини й беруть середнє. Домашній моніторинг — 7 днів (не менш ніж 3), вранці й увечері до їжі та до прийому ліків, двічі з інтервалом хвилина; дані першого дня в середнє не входять. Докладно — на сторінці вимірювання тиску й пульсу.

Добове чи домашнє моніторування протокол пов’язує, зокрема, із підозрою на гіпертензію білого халата або на масковану гіпертензію та з оцінкою контролю тиску в тих, хто лікується; про добовий запис — на сторінці добового моніторування тиску.

Протокол розрізняє два варіанти кризу. Екстрений стан — це високий тиск з гострим ураженням органів-мішеней, зокрема гострим інсультом, аневризмою або розшаруванням аорти, гострою серцевою недостатністю, гострим коронарним синдромом, нирковою недостатністю. Він загрожує життю й вимагає негайного лікування, зазвичай внутрішньовенного; виникає і за помірного підвищення тиску, а значення має також швидкість його зростання. Одразу телефонуйте 103 при раптовому болю в грудній клітці, раптовому розладі дихання, відсутності дихання, неефективності дихання, непритомності або порушенні притомності, порушенні мовлення, слабкості у кінцівках, що виникли раптово, раптовому головному болю, що супроводжується запамороченням і/або нудотою, раптовому порушенні зору та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11). Лікарня медичної мережі ЕКСПЕРТ на вул. Капушанській, 23а від бригад екстреної допомоги пацієнтів не приймає, реанімації й інтенсивної терапії там немає, тому в таких випадках телефонуйте 103.

Неускладнений криз — значне підвищення тиску без ознак гострого ураження органів-мішеней. Такий стан теж має оцінити лікар: за протоколом він з’ясовує причину підвищення тиску, тож зверніться до свого лікаря. Протокол зазначає, що частою причиною є тривожний синдром, коли панічні атаки супроводжуються раптовим значним підвищенням тиску. Для зниження тиску лікар призначає пероральні препарати, щоб тиск знижувався поступово протягом 24–48 годин. Швидкодіючих препаратів під язик лікар, за протоколом, уникає, бо ступінь зниження непередбачуваний і буває надто швидким. Якщо неможливо стежити за тиском і симптомами, пацієнта госпіталізують; кардіологічних пацієнтів у стаціонар лікарні на вул. Капушанській, 23а не госпіталізують; якщо потрібне лікування в стаціонарі, лікар скерує до іншого закладу.

На комбінації двох препаратів тиск має знижуватися протягом перших двох тижнів, далі повільніше ще кілька тижнів; на монотерапії — повільніше. Тому ефективність доцільно оцінити через 2–4 тижні від початку. Мета — досягти цільового тиску впродовж трьох місяців. Первинна ціль для більшості пацієнтів — нижче 140/80 мм рт. ст., а за доброї переносимості протокол рекомендує інтенсифікувати лікування до 120–130/70–80. Вибір залежить від віку, фенотипу гіпертензії й немічності:

• 18–64 роки: нижче 130/80, але не нижче 120/70;
• 65–79 років: нижче 130/80 можна розглянути, якщо добре переноситься;
• від 80 років: верхній 140–150, нижній нижче 80; зниження верхнього до 130–139 можливе, якщо переноситься;
• понад 65 років з ізольованою систолічною гіпертензією: верхній 140–150; подальше зниження до 130–139 можна розглянути, але з пересторогою, якщо нижній уже нижче 70.

Після досягнення цілі для більшості пацієнтів доречні 2 або 4 візити на рік протягом першого року, далі за стабільного стану 1–2 на рік. Окремо лікар оцінює холестерин: ліпідзнижувальні ліки протокол показує пацієнтам із високим або дуже високим серцево-судинним ризиком, а препаратами першого вибору називає статини (про холестерин — лікування високого холестерину). Тим, хто має встановлену серцево-судинну хворобу, протокол однозначно показує антитромбоцитарну терапію, зазвичай ацетилсаліцилову кислоту (аспірин) у низькій дозі, коли тиск під контролем; для первинної профілактики, тобто без такої хвороби, аспірин пацієнтам із гіпертензією не показаний; індивідуальний підхід може розглядатися при діабеті з високим серцево-судинним ризиком за відсутності високого ризику кровотеч. Не починайте й не скасовуйте його самостійно.

Кардіолог приймає на вул. Капушанській, 23а і 145Д; адресу й час уточніть під час запису. На платний прийом і обстеження можна прийти без направлення. На прийомі лікар вимірює тиск і пульс і може призначити ЕКГ (з розшифровкою або без), добове моніторування тиску, УЗД серця — ехокардіографію — та аналізи, які можна здати в мережі; що саме потрібно, скаже лікар.

За потреби кардіолог скерує до ендокринолога, невролога, судинного хірурга чи терапевта в медичній мережі ЕКСПЕРТ в Ужгороді. Якщо потрібне дослідження чи втручання поза можливостями мережі, лікар скаже, куди звернутися. Вартість уточніть в адміністратора під час запису. Усі послуги напряму — на сторінці «Кардіологія».

Матеріал має інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Не починайте, не змінюйте й не припиняйте ліки самостійно.