Хірургічне лікування ожиріння при цукровому діабеті 2 типу в Ужгороді

Протокол МОЗ № 1300 («Цукровий діабет 2 типу у дорослих», наказ від 24.07.2024) виділяє окремий розділ про метаболічну хірургію, яку також називають баріатричною. Ці операції для лікування ожиріння, зазначає протокол, сприяють значній і тривалій втраті маси тіла та покращенню перебігу діабету 2 типу. Порівняно з нехірургічним лікуванням, у пацієнтів із діабетом 2 типу та ожирінням вони забезпечують кращий контроль глікемії й нижчий ризик серцево-судинних захворювань.

Згідно з протоколом № 1300, метаболічна хірургія — рекомендований варіант для людей з діабетом 2 типу у двох випадках: ІМТ від 40 кг/м² і вище, або ІМТ 35–39,9 кг/м² у дорослих, якщо нехірургічні методи не дали стійкого схуднення та кращого перебігу супутніх хвороб, зокрема гіперглікемії. Для азійської раси межі нижчі.

Стандарт № 427 («Ожиріння у дорослих») охоплює ожиріння загалом і дозволяє баріатричну хірургію лише за таких умов:

• III ступінь ожиріння, ІМТ від 40;
• II ступінь (ІМТ 35–39,9) за наявності тяжких супутніх хвороб і метаболічних порушень, коли терапевтичні програми малоефективні; діабет 2 типу стандарт згадує серед прикладів таких хвороб;
• II ступінь, коли ні супутніх хвороб, ні метаболічних порушень немає;
• I ступінь (ІМТ 30–34,9) за наявності супутніх хвороб і метаболічних порушень.

До якої групи належите ви, визначає лікар.

Для ІМТ нижче 35 протокол № 1300 рекомендацій не містить. Настанова «Цукровий діабет» (ДЕЦ, 2024) допускає розглянути операцію в дорослих з діабетом 2 типу та ІМТ 30,0–34,9, якщо нехірургічними методами не вдається тривало знизити масу тіла й узяти під контроль супутні хвороби. Стандарти ADA 2026 пропонують розглянути її за поєднання діабету 2 типу з ІМТ від 30 кг/м², коли людина в усьому іншому є прийнятним кандидатом на операцію. Настанова ASMBS та IFSO (2022) у висновках рекомендує операцію людям з діабетом 2 типу та ІМТ понад 30; для дорослих загалом — при ІМТ понад 35 незалежно від супутніх хвороб, а за ІМТ 30–34,9 радить розглянути її в людей із метаболічними хворобами, якщо нехірургічне лікування не допомогло.

За настановою «Цукровий діабет» (ДЕЦ, 2024), після шунтування шлунка за Ру ремісію діабету 2 типу в рандомізованих дослідженнях фіксували у 30–63 % учасників; спостереження тривали від 1 до 5 років. Водночас рецидив у підсумку настає щонайменше у 35–50 % тих, хто спершу досяг ремісії. Утім, серед таких пацієнтів середній проміжок без хвороби після шунтування за Ру — 8,3 року, а у більшості прооперованих значне поліпшення глікемії зберігається не менш як 5–15 років. Стандарти ADA 2026 цитують ARMSS-T2D, де зведено дані чотирьох рандомізованих досліджень: ремісія через 7 років становила 18 % після баріатричної операції та 6 % при ліках і змінах способу життя.

Пам’ятка для пацієнта в клінічній настанові «Ожиріння у дорослих» (ДЕЦ, 2023) каже, що поєднання баріатричної хірургії зі зміною поведінки може призвести до довгострокового зниження маси на 20–40 % від вихідної, а також до контролю або, у деяких випадках, повної ремісії хвороб, пов’язаних з ожирінням, серед яких діабет 2 типу. Це дані документів, а не прогноз для конкретної людини.

Додаток 9 до клінічної настанови «Ожиріння у дорослих» називає такі протипоказання до баріатричної хірургії:

• загострена виразка шлунка чи дванадцятипалої кишки (коли після лікування підтверджено загоєння, операція можлива);
• вагітність;
• онкологічне захворювання, після лікування якого ремісія триває менш як п’ять років;
• психічні розлади: тяжка депресія, психози, зловживання психоактивними речовинами (зокрема алкоголем), окремі види розладів особистості;
• хвороби, що загрожують життю найближчим часом, та тяжкі незворотні зміни життєво важливих органів, зокрема печінкова чи ниркова недостатність і серцева недостатність III–IV функціонального класу.

Настанова «Цукровий діабет» окремо радить відкласти операцію, якщо є суїцидальні наміри, значна депресія, алкоголізм, наркозалежність чи інші патологічні стани психічного здоров’я, поки ці стани не буде розглянуто.

Пам’ятка для пацієнта в клінічній настанові «Ожиріння у дорослих» попереджає: перед втручанням запропонують низку обстежень, наприклад аналіз крові та перевірку серцево-судинної й дихальної систем. За два-три тижні до операції можуть призначити низькокалорійну дієту; людям із діабетом на такому харчуванні доведеться ретельно контролювати цукор крові й за потреби коригувати лікування діабету. Яку схему обрати, пояснить лікар. Про обстеження — на сторінці комплексного обстеження при ожирінні.

Оцінки протоколу № 1300 і настанови «Цукровий діабет» збігаються: тяжкі ускладнення метаболічної хірургії бувають у 2–6 % пацієнтів, а дрібніші проблеми чи повторна операція — у 15 % випадків. Смертність, за настановою, зазвичай 0,1–0,5 %. До віддалених ризиків протокол зараховує нестачу вітамінів і мінералів, анемію, остеопороз, демпінг-синдром та тяжку гіпоглікемію. За настановою, дефіцити поживних речовин вимагають рутинного моніторингу й пожиттєвого прийому вітамінів чи харчових добавок. Стандарти ADA 2026 радять не рідше ніж раз на 6–12 місяців оцінювати, чи достатньо знизилася маса тіла й чи вона не повертається.

Одразу телефонуйте 103 при гострому болю в черевній порожнині чи/та поперековому відділі, ознаках внутрішньої кровотечі (різке падіння артеріального тиску, наростання частоти пульсу, різка загальна слабкість та блідість шкіри тощо), значній зовнішній кровотечі, блюванні кров’ю, кровохарканні, раптовому болю в грудній клітці, раптовому розладі дихання, відсутності дихання, неефективності дихання, непритомності або порушенні притомності, судомах, гіпо- та гіперглікемічній комі та інших станах, які загрожують життю та здоров’ю (Правила виклику бригад екстреної медичної допомоги, наказ МОЗ № 583, п. 4). Якщо сумніваєтеся, телефонуйте 103: диспетчер вирішить, чи направити бригаду, або порадить, куди звернутися (п. 11).

Британська NHS (сторінка «Weight loss surgery — Complications», переглянута 05.02.2024) до найтерміновішої групи ознак після баріатричної операції відносить: утруднене дихання разом з болем і набряком ноги; біль у грудях разом з болем і набряком ноги; сильний біль у животі; кровотечу із заднього проходу, яка не припиняється; велику кількість крові (унітаз червоніє або видно великі згустки); блювання кров’ю чи калом, чи блювотні маси на вигляд як кавова гуща або земля. NHS у таких випадках радить викликати швидку або негайно їхати до відділення невідкладної допомоги. В Україні телефонуйте 103 — диспетчер вирішить, чи направити бригаду, — або попросіть когось негайно відвезти вас до лікарні (не сідайте за кермо самі).

Друга група, за NHS, — ознаки, за яких радять терміново звернутися до лікаря того ж дня: почервоніння, болючість, набряк або біль у нозі, що не минають чи посилюються; висока температура або відчуття жару, холоду чи озноб; швидке серцебиття; біль у животі; швидке дихання; утруднене ковтання; регулярне блювання. Третя група — звичайний візит до лікаря: біль у ділянці рани чи навколо неї, червона, гаряча й набрякла шкіра, гній із рани.

Людям з діабетом настанова «Цукровий діабет» нагадує про постбаріатричну гіпоглікемію (різке падіння цукру): зазвичай вона з’являється більш як за рік після операції. Її ознаки — від спітнілості, тремору, серцебиття й посиленого голоду до розладу мислення, втрати свідомості та судом. Втрата свідомості й судоми є в переліку вище, за яким одразу телефонують 103. За підозри на таку гіпоглікемію настанова передбачає клінічне обстеження, що виключає інші причини.

Консультація баріатричного хірурга доступна на вул. Капушанській, 23а та 145Д. Лікарня на 23а працює цілодобово. Медичний центр на 145Д відкритий у будні 8:00–20:00 і в суботу 9:00–18:00, неділя вихідна. Час прийому хірурга уточніть під час запису. Самі баріатричні операції виконують лише в лікарні на 23а: поздовжня резекція шлунка, гастроплікація, шунтування шлунка, міні-гастрошунтування. Направлення на платну консультацію не потрібне; вартість уточніть в адміністратора.

За потреби лікар може скерувати до ендокринолога, кардіолога, дієтолога чи психолога мережі. Діабет і тиск описано на сторінках консультації ендокринолога, лікування цукрового діабету і лікування гіпертонії; огляд напряму — на сторінці баріатрії.

Текст ознайомчий і не замінює очної консультації лікаря. Чи потрібна операція, яка саме і коли, оцінює хірург після огляду й обстеження.